Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde schoudergordel, in rood bandjes (ligamenten) die o.a betrokken zijn bij een schouderluxatie
In het kort
Andere benaming: Verstuiking schouder of verdraaiing schouder of luxatie schouder
Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm, de kom van het schouderblad en de kraakbeenring om de kom. Langs het gewricht lopen bandjes, pezen en zenuwen. Zie boven afbeelding en zie video op website 'Blausen': anatomie van het schoudergewricht
Bij een verzwikking vind er een zijwaartse en/of een draaibeweging plaats in het gewricht
Oorzaak kan een trauma zijn of een verdraaiing door een onverwachtse beweging
De banden rond het schoudergewricht rekken dan uit of scheuren in
Ook het kraakbeen, pezen of bot kunnen aangedaan zijn
Probeer na ongeveer een half uur of bewegen weer gaat.
Een röntgenfoto kan nodig zijn om te kijken of er sprake is van een botbreuk
Een verzwikking van een schoudergewricht geneest meestal vanzelf.
Is de pijn na 1 week nog niet minder en is beweging niet mogelijk, laat dan uw huisarts of fysiotherapeut ernaar kijken.
Herstel kan lang duren: nog maanden na een verzwikking kan het schoudergewricht pijnlijk zijn na intensief belasten
De fysiotherapeut kan door uitleg, adviezen en oefeningen het herstel ondersteunen
Andere benaming: luxatie schouder of schouder uit kom of ontwrichting schouder of verrekking schouder of verstuiking schouder of acute premaire schouderluxatie (APS)
Anatomie
De schoudergordel wordt gevormd door de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botdelen vormen de volgende gewrichten: het schoudergewricht, het AC gewricht en het SC gewricht.
Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale) en de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale). Ronde de kom zit een kraakbeenring (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
Kraakbeenring, kapsel, banden, pezen en spieren zorgen voor stabiliteit in het schoudergewricht
Zie afbeeldingen google: anatomie schouder. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Een verzwikking kan relatief makkelijk plaatsvinden omdat de schouderkom vrij klein is terwijl de bovenarmkop (humeruskop) groter is.
Een verzwikking (APS: acute primaire schouderluxatie) in het schoudergewricht kan plaatsvinden in verschillende richtingen
Voorwaartse richting, bij een beweging van de arm naar achteren (APAS: acute primaire anterieure schouderluxatie): In 95% van de trauma's schuift de kop naar voren bij een verzwikking van de schouder en ontstaat er instabiliteit aan de voorzijde van de schouder.
Achterwaartse richting, bij een beweging van de arm naar voren (APPS: acute primaire posterieure schouderluxatie): In 4% van de trauma’s (wordt vaak gemist!)
Omhoog, bij een val op hand: 0,5% van de trauma’s
Omlaag: 0,5% van de trauma’s
Mogelijke structuren die aangedaan zijn bij een verzwikking in het schoudergewricht (bespreek met de fysiotherapeut welke structuren bij u aangedaan zijn).
Gewrichtsbanden (wordt hier besproken): Dit zijn stugge, stevige bandstructuren die zich rond het gewricht bevinden, en die opgerekt kunnen worden of kunnen afscheuren bij een trauma:
Graad 1: Lichte verrekking van de banden, er zijn dan enkele vezels van de band ingescheurd
Graad 2: Het letsel is ernstiger, een band is volledig afgescheurd
Ongeveer 20% van alle schouderverzwikkingen komt voor bij mensen ouder dan zestig jaar.
Na een doorgemaakte verzwikking en oprekking van de banden rond de schouder is er kans op herhaling (vooral bij jongeren). Zie op deze site,schouderinstabiliteit.Recidiverende schouder verzwikkingen bij een actieve sporter worden meestal met een operatie behandeld.
Bij regelmatige verzwikkingen is er meer kans op schouder gewrichtsklachten en peesklachten rond de schouder.
De structuren die bij een schouder verzwikking betrokken kunnen zijn vragen vaak om een langdurig herstel (van een paar weken tot enkele maanden). Eea is afhankelijk van de ernst van de blessure, het aantal structuren wat aangedaan is, de situatie van het gewricht voor de verzwikking (was er bijvoorbeeld sprake van artrose?) en de mate waarin het gewricht na de blessure belast wordt (zwaar werk, intensief sporten).
Voor uitgebreide en algemene informatie tav een verzwikking, zie het onderwerp 'verzwikking' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Val op schouder, elleboog of hand (val incidenten bij ouderen / sporten)
Onverwachtse beweging
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Pijn
Zwelling
Bewegingsbeperking
Krachtsverlies als klachten lang aanhouden
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende.
Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld en informatie over behandelplan
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. E.e.a is afhankelijk van uitgebreidheid van de klacht, het herstel, het oppakken van adviezen /oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
Huisarts:
In de volgende gevallen contact opnemen met eigen huisarts
Als er na de eerste dagen nog spake is van veel pijn
Wanneer bewegen na meerdere weken nog niet goed mogelijk is
Als het niet lukt om de arm steeds meer te belasten,
Wanneer de arm opnieuw uit de kom gaat, of als het gevoel aanwezig is dat de schouderkop steeds uit de kom lijkt te gaan
Medicatie: pijndemper en ontstekingsremmer
Doorverwijzen: fysiotherapeut, orthopeed als ondanks de adviezen en oefeningen de klachten regelmatig terugkomen (verzwikkingen schouder), erger worden of aanwezig blijven
Specialist (orthopeed)
Onderzoek: MRI of röntgen of kijkoperatie om botbreuk, kraakbeenringletsel, spierscheur of schade gewrichtskapsel in beeld te brengen. Vooral onderzoek doen bij mensen boven de 40 jaar die klachten houden. Zie ook startpuntradiologie.nl: schouder
Aanmeten schouderbrace
Kijkoperatie bij recidieven. Zie video gezondheidsplein:kijkoperatie
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Algemeen
Soms is het mogelijk de schouderkop zelf terug in de kom duwen (vooral na eerdere ontwrichtingen), maar meestal is dat niet het geval en is het van belang zo snel mogelijk naar een eerste hulp te komen.
Beweeg bij ernstige blessure (schouder uit de kom) de schouder binnen de mogelijkheden. Op geleide van de pijn de bewegingen opbouwen
Gebruik eventueel (eea is afhankelijk van de pijn) een sling of mitella, of houd de hand in de zak bij staan en lopen. Periode gebruik (1-3 weken) is afhankelijk van de ernst van de blessure. Zie 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'ondersteuning / sling en mitella'. Zie ook aanvullende informatie 2.2.1.1. Zie bol.com: schouderbrace en mitella
Bij het aankleden eerst de aangedane arm in de mouw steken en bij het uitkleden eerst de gezonde arm uit de mouw halen.
Activiteiten die kans op verzwikking geven vermijden.
Bij instabiliteit naar voren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar achteren (bv. werpbeweging)
Bij instabiliteit naar achteren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar voren (opdrukken, bankdrukken en steunen) van belang
Ontspannen / pijn dempen
Losmaakoefeningen vaak en kort doen om spieren rond schouder en schoudergewricht los te houden: zie verder bij oefeningen
Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack
Zelfmassage nek- en schouderspieren om spieren. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij massage/ schouder en bovenarm. Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten. Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder. Zie bol.com: massage apparaten ( foamrol ) // massageolie
Ontspannen slaaphouding voor schouder: zijlig op niet aangedane schouder en aangedane arm op kussen. Zie video op website 'rehab my patient''.
Koude pakking op het schoudergewricht (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Belangrijkste doel van de koude is pijndemping (ook dus mogelijk om bij veel pijn gedurende de dagen na de verzwikking toe te passen). Zie ook aanvullende informatie 2.2.2.9. Zie bol.com: hot/coldpack
Bewegen, werken, sporten en trainen
Bespreek met de huisarts of fysiotherapeut of er beperkingen zijn.
Intensieve sport en werk activiteiten blijven een risico. Neem bewegingen schouder die bij sport/ werk plaatsvinden zo nodig door met trainer of fysiotherapeut.
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis of in fitness ruimte (oppassen voor overbelasting!).
Bij fitnessclub oppassen voor overbelasting: trainen zonder of met beperkte gewichten. Soms is het beter om thuis vaak en kort te trainen met dynaband / gewichtjes.
Doe functionele oefeningen: iets zwaars (bv stofzuiger) optillen en wegleggen
Bewegen, werken, sporten en trainen
Voor mogelijk trainingsprogramma zie onder bij oefeningen en zie aanvullende informatie 2.8.9
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn bij deze klacht
Volg altijd het protocol van de specialist / fysiotherapeut
Hou rekening met instabiliteitsrichting bij het doen van de oefeningen!!
Bij instabiliteit naar voren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar achteren (bv. werpbeweging)
Bij instabiliteit naar achteren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar voren (opdrukken, bankdrukken en steunen) van belang
Voor mogelijke trainingopbouw, zie 2.8.9
Houdingsgevoeloefeningen: om een optimaal bewegingssamenspel tussen bovenarm (kop schoudergewricht) en schouderblad (kom schoudergewricht) te realiseren. Zie aanvullende informatie 1.4.2
Losmaakoefeningen: ontspannen spieren rond de schouder en het schoudergewricht. Kleine bewegingen ivm verzwikkingsgevaar!
Rekoefeningen: alleen doen bij verkortingen spieren na periode herstel
Kracht- en stabiliteitsoefeningen: Na eerste herstelperiode spierversterkende oefeningen en stabilisatie oefeningen van de spieren rond de schouder (zgn rotatorcuff) en schouderblad. Zie video’s op website ‘rehab my patient’: Oefeningen onder de 90 graden. en zie ook aanvullende informatie 2.2.2.8
Beginnen onder de 90 graden en boven de 90 graden als het pijnvrij kan
Bij achterwaartse instabiliteit: accent op versterken spieren die zorgen voor draaien arm naar buiten (infraspinatusspier en teres minorspier)
Bij voorwaartse instabiliteit: accent op versterken spieren die zorgen voor draaien arm naar binnen (subscapularisspier)
Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen. Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
Voor mogelijk oefenprogramma bij deze klacht zie onder. Meeste video's komen van website ‘rehab my patient' tenzij anders vermeld
Houdingsgevoeloefeningen / onderstaande oefeningen uitvoeren in zit of stand
Schouderblad stabiliseren (schouderbladen aantrekken: naar elkaar toe en naar beneden) en arm verschillende richtingen op bewegen onder schouderhoogte.
Losmaakoefeningen / onderstaande oefeningen uitvoeren in lig of zit of stand / bij elke oefening eerst stabiliseren schouderblad
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sportspecifiek (of werkspecifiek) trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Stabiliseren schouderblad en oefeningen onder de 90° met stabiel schouderblad.
Testen vóór overgang naar oefenprogramma vanaf 90°:
Herhaalde voorwaartse en zijwaartse bewegingen kunnen maken tot 90 graden
Voorwaartse beweging tot 90° met gewicht van 2 kg
Beweging zijwaarts minimaal 90 graden en ongeveer 30° draaien naar buiten met stabiel schouderblad
Stabiel kunnen houden arm bij verstoringen (door bijvoorbeeld de fysiotherapeut) onder de 90 graden
Week 7-12 Oefenprogramma vanaf 90°
Oefeningen boven de 90°: letten op schouderblad bewegingen
ADL-bewegingen en basisvaardigheden. In de laatste twee à drie weken ligt de focus op pijnvrije functie- en sportspecifieke training, toevoegen van functionele bewegingen, reactiesnelheid en uithoudingsvermogen.
Voor extra oefeningen en algemene informatie bij oefeningen
De werkgroep is van mening dat het voorschrijven van mobilisatie van het glenohumerale gewricht op geleide van patiënts pijnklachten na APAS gerechtvaardigd is en dat het voorschrijven van kortdurende immobilisatie, enkele dagen, ter ‘palliatie’ zinvol kan zijn.
Niveau 4: Er is geen wetenschappelijk bewijs voorhanden om standaard na APAS een fysiotherapeutische behandeling te adviseren om herstel te bevorderen of om de kans op recidiefluxatie te verminderen.
De werkgroep is van mening dat op basis van de huidige gegevens het niet zinvol is om iedere patiënt met APAS en een ongecompliceerd beloop* fysiotherapie voor te schrijven (* vgl. natuurlijk beloop)
Niveau 2: Bij APAS is tot op heden nog niet aangetoond dat operatieve stabilisatie na een jaar een beter propriocepsisherstel geeft dan immobilisatie en oefentherapie
Niveau 1: Het is aangetoond dat de relocatietest en anterior release test betrouwbare functietesten zijn bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. Luime et al., 2004; Hegedus et al., 2008; Moen et al., 2008, Hegedus et al., 2012
Niveau 1:Het is aangetoond dat de apprehensiontest een betrouwbare test is bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. De betrouwbaarheid van deze test kan nog verbeterd worden door de apprehensiontest te combineren met de relocatietest. Farber et al., 2006; Hegedus et al., 2008; Moen et al., 2008, Hegedus et al., 2012
Niveau 1: Het is aangetoond, dat de surprisetest een betrouwbare test is bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. Hegedus et al., 2012
Niveau 3: Betrouwbare functietesten voor de posterieure schouderinstabiliteit ontbreken nog. Kessel et al., 1982; Kim et al., 2004; Mc Farland et al., 2006; Jia et al., 2009
Niveau 3: Betrouwbare functietesten voor de inferieure schouderinstabiliteit ontbreken nog.
Niveau 2: Het is aannemelijk dat krachttraining in een gesloten keten en training van het spieruithoudingsvermogen een positief effect hebben op de spierkracht rond het schoudergewricht en op de neuromusculaire controle. Daarnaast is het aannemelijk dat deze combinatie een positieve bijdrage levert aan het resultaat van de revalidatie na een ‘capsular shift’ operatie.Nyiri et al., 2010;
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat alleen immobilisatie en fysiotherapie bij traumatische schouderinstabiliteit niet voldoende zijn om een sporter terug te laten keren op het niveau van competitie in contactsporten .Murray et al. (2013); Burkhead Jr. et al. (1992);
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat training van de spiergroepen rond de scapula zorgt voor een betere functionele stabiliteit van de scapula. Dit zou een essentieel onderdeel moeten uitmaken van de revalidatie van de schouder.Blanch et al. (2004);
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat cryotherapie een gunstig effect kan hebben op de intensiteit en frequentie van schouderpijn na oefensessies tijdens de revalidatieperiode.Hayes et al. (2002);
Niveau 2: Het is aannemelijk dat training van het spieruithoudingsvermogen van de rotator cuff musculatuur onder feedback met EMG meer effectief is dan een isokinetisch oefenprogramma. De effectiviteit betreft zowel de vermindering van pijn als de verbetering van de functionele belastbaarheid bij werk en sportbeoefening.
Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H10 ( Posterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een posterieure schouderluxatie )
Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H11 (schouderluxatie algemeen), Patty Joldersma
Conclusions There was moderate-quality evidence that half of the patients managed with physiotherapy after a first-time traumatic shoulder dislocation did not experience recurrent shoulder dislocations. If chronic instability develops, surgery could be considered. There was no evidence regarding the effectiveness of surgical management for post-traumatic chronic shoulder instability.
Oefeningen
Sportspecifiekeoefeningen bij voorwaartse instabiliteit:
Bij smashen, gooien en zwemmen: uiterste grens van de belastbaarheid vermijden en inzicht in de correcte uitvoering. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Als klachten blijven werpbeweging aanpassen: hand niet te ver van lichaam af bewegen, schouderblad voldoende aantrekken, romp voldoende indraaien en bij inzet werpen elleboog iets naar voren houden
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen: werpbeweging zonder racket of bal, eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Het maken van een ‘ingooi’ met een bal zoals dit bij voetballen wordt gedaan, de ellebogen zijn daarbij naar voren gericht. Omdat beide handen de bal vasthouden wordt de worp boven het hoofd uitgevoerd.
Het gooien van een bal (of balletje) met één hand terwijl ook de andere hand de bal aanraakt tijdens de worp. De gooiende hand wordt hiermee gedwongen dicht bij het hoofd te blijven zodat de lastarm niet te groot wordt.
Tennisballetjes gooien tegen een muur, steeds lettend op de juiste techniek.
Uiteindelijk meer sportspecifiek trainen, indien van toepassing, met een racket. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig kan overgooien of -slaan. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Anterieure subluxatie van de schouder (1989). De anterieure subluxatie van de schouder is een van de meest voorkomende instabiliteitsvormen bij jonge, actieve sporters. Bij sommigen is de diagnose op grond van de typerende anamnese en een positieve uitslag van de apprehension-test gemakkelijk te stellen. Meestal zijn de klachten echter atypisch en de afwijkingen zeer subtiel. Bij twijfel kunnen aanvullende onderzoekingen, zoals röntgendiagnostiek, stabiliteitsonderzoek onder narcose en artroscopie, bijdragen tot het stellen van de diagnose. Therapeutisch is bij de meeste patiënten een stabiliserende operatie noodzakelijk.
Volgens de huidige richtlijn wordt een eerste anterieure schouderluxatie na repositie conservatief behandeld door kortdurende immobilisatie van de schouder.
Actieve jongvolwassenen hebben een grote kans, tot 90%, op een recidiefluxatie na conservatieve behandeling van een eerste schouderluxatie.
Habituele anterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een humerale avulsie van het inferieure glenohumerale ligament (2006). Conclusie: De HAGL-laesie is een weliswaar relatief weinig voorkomende, maar belangrijke oorzaak van anterieure instabiliteit van het schoudergewricht. Zeker gezien de samenhang met andere letsels dient er altijd actief naar te worden gezocht, met name bij het aanvullend onderzoek en artroscopie. Orthopedisch chirurgen, radiologen en sportartsen moeten omwille van adequate diagnostiek en behandeling bekend zijn met deze entiteit en de ermee samenhangende letsels.
Zenuwletsel bij primaire schouderluxaties en subcapitale humerusfracturen (1994). Conclusie: Bij bijna de helft van de patiënten werd zenuwletsel gezien. Vroegtijdige onderkenning (op indicatie door middel van EMG bij patiënten voor wie een goede schouderfunctie belangrijk is) en vroeg actief oefenen onder leiding van de fysiotherapeut zijn voor deze patiënten van groot belang.
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
