Banden e.a structuren: Schouderinstabiliteit (of instabiele schouder of instabiliteit schouder)

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
.
Algemene punten tav  instabiliteit van de schouder
  • Anatomie

    • De schoudergordel wordt gevormd door de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botdelen vormen de volgende gewrichten: het schoudergewricht, het AC gewricht en het SC gewricht.
    • Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale), de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale) en de kraakbeenring om de kom (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs  het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
    • Er is sprake van actieve- en passieve stabiliteit
      • Actieve stabiliteit, door de spieren rond de schouder (de zogenaamde rotatorcuff). De rotatorcuf spieren hebben hun aanhechting rondom de schouderkop en vormen zo een soort manchet. Bij aanspanning drukken ze de kop in de kom. Bij instabiliteit zijn de spieren en banden rond de schouder niet in staat de kop van de bovenarm op een juiste manier in de kom te fixeren
      • Passieve stabiliteit, door de botten (bovenarm, schouderblad en sleutelbeen), het kapsel, de banden (ligamenten) en het labrum (de kraakbenige rand rond schouderkom)
    • Zie afbeeldingen google: Anatomie schouder.  Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
    • Zie aanvullende informatie 2.1.
    • Zie video op website 'Blausen': anatomie van het schoudergewricht en zie onder afbeelding uit video

SAM 4677

  • Het schoudergewricht is gevoelig voor instabiliteit, omdat de schouder veel beweeglijkheid toelaat (kleine kom en grote kop).
  • Er is meestal sprake van instabiliteit in voorwaartse richting. In 95% van de trauma's schuift de kop naar voren bij een verzwikking van de schouder en ontstaat er instabiliteit aan de voorzijde van de schouder (druk op dat deel bij bewegingen arm naar achteren: schouder kop gaat naar voren)
  • Voor een goede stabiliteit in de schouder is van belang
    • Sterke schouderspieren (rotatorcuffspieren)
    • Een goede bewegingssamenspel (coördinatie) tussen schouderspieren om de schouderkop optimaal te fixeren tijdens armbewegingen (vooral tijdens sport is dit van groot belang)
    • Juiste techniek: gooien, smashen en zwemmen. De techniek moet erop gericht zijn de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
  • Door instabiliteit kunnen schouderverzwikkingen ontstaan: zie het onderwerp 'verzwikking schouder' op deze site
  • Voor uitgebreide en algemene informatie  tav instabiliteit, zie het onderwerp 'instabiliteit' op deze site.
  • Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Hoe kan een  instabiliteit van de schouder ontstaan
  • Instabiliteit in alle richtingen
    • Aangeboren: te veel lengte in banden en pezen (zie 'hypermobiliteit' op deze site)
    • Zwangerschap: door zwangerschapshormoon slappere banden in hele lichaam dus ook in de schouder
    • Verzwakking van de rotatorcuffspieren 
    • Kwaliteitsvermindering van pezen rond schoudergewricht (zie op deze site: peesklacht thv de schouder)
    • Langdurig / overmatig bewegen in de eindstanden van het gewricht en daardoor schade aan pezen, kraakbeenring en banden (sport: werpsporten, tennis, turnen, volleybal). Belastende beweging is vaak zijwaarts bewegen gecombineerd met naar buiten draaien van de arm (werp beweging) waardoor er rek komt op de banden aan de voorzijde en druk op de kraakbeenring aan de voorzijde van het gewricht.
  • Meestal instabiliteit in 1 richting
  • Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Welke verschijnselen kunnen optreden bij instabiliteit van de schouder
  • Gevoel dat de schouderkop uit de kom kan schieten
  • Afwijkend bewegingspatroon en verminderde spierkracht van de schoudergordel
  • Pijn in schoudergordel en/of bovenarm bij 
    • Naar buiten draaien arm (met gebogen elleboog en bovenarm 80 graden van lichaam af), bij instabiliteit in voorwaartse richting
    • Opdrukken op grond, bij instabiliteit in achterwaartse richting
    • Opdrukken met handen op stoelleuning, bij instabiliteit naar boven
  • Een krakend geluid (crepitaties) wanneer men de schouder beweegt
  • Meestal geen pijn in rust
  • Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Wat zijn mogelijke behandelaars bij een instabiliteit van de schouder
  • Fysiotherapeut
    • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende.
      Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
      • Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen oefeningen
      • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
      • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
      • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
      • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid klacht, het herstel, het oppakken adviezen en oefeningen en de  'bewegingsangst'De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende
  • Huisarts
    • Medicatie: pijndemping/ ontstekingsremmer
    • Doorverwijzen: fysiotherapeut, orthopeed als door instabiliteit verzwikkingen blijven optreden
  • Specialist: orthopeed
    • Onderzoek: MRI, kijkoperatie. Zie ook startpuntradiologie.nl: schouder
    • Operatie als verzwikkingen blijven plaatsvinden: capsular shift. Complicatie bij schouderoperaties bij instabiliteit kan een verstijving van het kapsel zijn: zie 'schouder gewrichtskapsel klachten' op deze site (verstijving kan op lange duur gunstig zijn voor stabiliteit).
    • Doorverwijzen: fysiotherapeut
  • Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Welke adviezen kunnen zinvol zijn bij een schouderluxatie
  • Algemeen
    • Soms is het mogelijk de schouderkop zelf terug in de kom duwen (vooral na eerdere ontwrichtingen), maar meestal is dat niet het geval en is het van belang zo snel mogelijk naar een eerste hulp te komen.

    • Beweeg bij ernstige blessure (schouder uit de kom) de schouder binnen de mogelijkheden. Op geleide van de pijn de bewegingen opbouwen

    • Gebruik eventueel (eea is afhankelijk van de pijn) een sling of mitella, of houd de hand in de zak bij staan en lopen. Periode gebruik (1-3 weken) is afhankelijk van de ernst van de blessure. Zie 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'ondersteuning / sling en mitella'. Zie ook aanvullende informatie 2.2.1.1

    • Bij het aankleden eerst de aangedane arm in de mouw steken en bij het uitkleden eerst de gezonde arm uit de mouw halen.

    • Activiteiten die kans op verzwikking geven vermijden.

      • Bij instabiliteit naar voren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar achteren (bv. werpbeweging)
      • Bij instabiliteit naar achteren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar voren (opdrukken, bankdrukken en steunen) van belang
  • Ontspannen / pijn dempen
    • Losmaakoefeningen vaak en kort doen om spieren rond schouder en schoudergewricht los te houden: zie verder bij oefeningen
    • Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). 
    • Zelfmassage nek- en schouderspieren om spieren. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij massage/ schouder + bovenarm. Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten.
    • Ontspannen slaaphouding voor schouder: zijlig op niet aangedane schouder en aangedane arm op kussen. Zie video op website 'rehab my patient''.
    • Koude pakking op het schoudergewricht (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Belangrijkste doel van de koude is pijndemping (ook dus mogelijk om bij veel pijn gedurende de dagen na de verzwikking toe te passen). Zie ook aanvullende informatie 2.2.2.9

9200000074651087

  • Bewegen, werken, sporten en trainen

    • Bespreek met de huisarts of  fysiotherapeut of er beperkingen zijn.
    • Neem bewegingen schouder die bij sport/ werk plaatsvinden zo nodig door met trainer of fysiotherapeut.
    • Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis of in fitness ruimte (oppassen voor overbelasting!).
    • Bij fitnessclub oppassen voor overbelasting: trainen zonder of met beperkte gewichten. Soms is het beter om thuis vaak en kort te trainen met dynaband / gewichtjes.  
    • Doe functionele oefeningen: iets zwaars (bv stofzuiger) optillen en wegleggen
    Voor mogelijk trainingsprogramma zie onder bij oefeningen en zie aanvullende informatie
  • Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Welk oefeningen kunnen zinvol zijn bij een schouderluxatie
.
SAM 3964
  • Punten die van belang zijn bij deze klacht
    • Volg altijd het protocol van de specialist / fysiotherapeut
    • Hou rekening met instabiliteitsrichting bij het doen van de oefeningen!!
      • Bij instabiliteit naar voren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar achteren (bv. werpbeweging)
      • Bij instabiliteit naar achteren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar voren (opdrukken, bankdrukken en steunen) van belang
    • Voor mogelijke trainingopbouw, zie onder
    • Houdingsgevoeloefeningen: om een optimaal bewegingssamenspel tussen bovenarm (kop schoudergewricht) en schouderblad (kom schoudergewricht) te realiseren. Zie aanvullende informatie 1.4.2 
    • Losmaakoefeningen: ontspannen spieren rond de schouder en het schoudergewricht. Kleine bewegingen ivm verzwikkingsgevaar!
    • Rekoefeningen: alleen doen bij verkortingen spieren na periode herstel
    • Kracht- en stabiliteitsoefeningen: Na eerste herstelperiode spierversterkende oefeningen en stabilisatie oefeningen van de spieren rond de schouder (zgn rotatorcuff)  en schouderblad. Zie video’s op website ‘rehab my patient’: Oefeningen onder de 90 graden. en zie ook aanvullende informatie 2.2.2.8
      • Beginnen onder de 90 graden en boven de 90 graden als het pijnvrij kan
      • Bij achterwaartse instabiliteit: accent op versterken spieren die zorgen voor draaien arm naar buiten (infraspinatusspier en teres minorspier)
      • Bij voorwaartse instabiliteit: accent op versterken spieren die zorgen voor draaien arm naar binnen (subscapularisspier)
    • Sport/ werkspecifieke oefeningen

SAM 3942

  • De fysiotherapeut geeft aan welke adviezen en oefeningen voor u zinvol zijn.

  1. Websites
    1. Orthopedie.nl: schouderinstabiliteit    
    2. Flevoziekenhuis: instabiele schouder
    3. Schoudernetwerken
      1. instabiliteit
      2. regionale schouderproblematiek
  2. Onderbouwing
    1. Anatomie
      1. Anatomy Lyon: nek / de schouder /  schoudergordel / acromioclaviculaire gewricht / sterno claviculaire gewricht / borstbeen / schouderblad / bovenarm / sleutelbeen / borstkast /  bewegingen van het schouderblad /  rotatorcuff / beweging bovenarm naar achteren / beweging bovenarm naar voren / beweging bovenarm zijwaarts / beweging bovenarm voor lichaam langs / slijmbeurs schouder / compartimenten van de arm / brachialisspier / bicepsspier / serratus anteriorspier / teres majorspier / pectoralis minorspier / tricepsspier / coracobrachialisspier 
      2. Orthopod.com: anatomie schouder
      3. Startpunt radiologieschouder 
      4. Zie video’s op website 'know it anatomie': schoudergordel' en 'bewegingen in schoudergordel' en 'spieren rond schoudergordel' en 'schouder blessures' (wordt Duits gesproken).
    2. Diagnose stellen / volgen herstel

      1. Zie 'Physiotutors',
        1. Schouderonderzoek
        2. Schouder instabiliteit
      2. Meetinstrumenten in de zorg:
        1. Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
        2. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
        3. Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
        4. Simple Shoulder Test (SST)
        5. Beightonscale
      3. Schoudernetwerken nederland / klinische tests, voor instabiliteit zie dia 33 tot en met 52 (zie pagina rechtsonder
      4. Beighton Scale, video youtube

    3. Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H4 (Antero-inferieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht.), Patty Joldersma, Olivier Verborgt
    4. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H4a ( de stabiliteit van het glenohumerale gewricht) en 4b (Addendum: bovenhandse werp- en racketsporten), K. van Nugteren, D. Winkel
      1. De IRRST is een betrouwbare stabiliteitstest. Zie website 'Fysiostart'": 'Diagnostische testen schouder', kijk bij IRRST test
    5. Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H10 (Posterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een posterieure schouderluxatie) en 11 (schouder luxatie algemeen), Patty Joldersma
    6. Google scholar: instabiliteit schouder
    7. Richtlijn “schouderinstabiliteit bij sporters”, 2012, Vereniging voor Sportgeneeskunde

      1. Niveau 1: Het is aangetoond dat de relocatietest en anterior release test betrouwbare functietesten zijn bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. Luime et al., 2004; Hegedus et al., 2008; Moen et al., 2008, Hegedus et al., 2012

      2. Niveau 1:Het is aangetoond dat de apprehensiontest een betrouwbare test is bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. De betrouwbaarheid van deze test kan nog verbeterd worden door de apprehensiontest te combineren met de relocatietest. Farber et al., 2006; Hegedus et al., 2008; Moen et al., 2008, Hegedus et al., 2012

      3. Niveau 1: Het is aangetoond, dat de surprisetest een betrouwbare test is bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. Hegedus et al., 2012

      4. Niveau 3: Betrouwbare functietesten voor de posterieure schouderinstabiliteit ontbreken nog. Kessel et al., 1982; Kim et al., 2004; Mc Farland et al., 2006; Jia et al., 2009

      5. Niveau 3: Betrouwbare functietesten voor de inferieure schouderinstabiliteit ontbreken nog.

      6. Niveau 2: Het is aannemelijk dat krachttraining in een gesloten keten en training van het spieruithoudingsvermogen een positief effect hebben op de spierkracht rond het schoudergewricht en op de neuromusculaire controle. Daarnaast is het aannemelijk dat deze combinatie een positieve bijdrage levert aan het resultaat van de revalidatie na een ‘capsular shift’ operatie.Nyiri et al., 2010;

      7. Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat alleen immobilisatie en fysiotherapie bij traumatische schouderinstabiliteit niet voldoende zijn om een sporter terug te laten keren op het niveau van competitie in contactsporten .Murray et al. (2013); Burkhead Jr. et al. (1992);

      8. Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat training van de spiergroepen rond de scapula zorgt voor een betere functionele stabiliteit van de scapula. Dit zou een essentieel onderdeel moeten uitmaken van de revalidatie van de schouder.Blanch et al. (2004);

      9. Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat cryotherapie een gunstig effect kan hebben op de intensiteit en frequentie van schouderpijn na oefensessies tijdens de revalidatieperiode.Hayes et al. (2002);

      10. Niveau 2: Het is aannemelijk dat training van het spieruithoudingsvermogen van de rotator cuff musculatuur onder feedback met EMG meer effectief is dan een isokinetisch oefenprogramma. De effectiviteit betreft zowel de vermindering van pijn als de verbetering van de functionele belastbaarheid bij werk en sportbeoefening.

    8. Oefeningen
      1. Zie website 'sscd2010': scapula oefeningen 1 // scapula oefeningen 2 // scapula oefeningen 3
      2. Zie website 'Canadian Chiropractic Guideline Initiative': Schouderblad oefeningen
      3. Zie website 'rehab my patient': Gesloten keten oefeningen (handen tegen muur / bal / op grond in kruiphouding of planken) of open keten oefeningen (stuiteren met bal / body blade / XCO). Zie stabiliteit schouder
      4. Best Scapular Dyskinesis, physiotutor
      5. Zie 'fysiohome', afspeellijst met oefeningen op video: Schouder uit de kom
      6. Zie fysionet, huiswekoefeningen (kijk bij schouderoefeningen)

      7. Revalidatie Herentals: Stabilisatie voor anterieure instabiliteit schouder
      8. Orthofysix utrecht: Schouderoefeningen
      9. Sportspecifiekeoefeningen bij o.a smashen, gooien en zwemmen:

        • Bij smashen, gooien en zwemmen: uiterste grens van de belastbaarheid vermijden en inzicht in de correcte uitvoering. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
        • Als klachten blijven werpbeweging aanpassen:  hand niet te ver van lichaam af bewegen, schouderblad voldoende aantrekken,  romp voldoende indraaien en bij inzet werpen elleboog iets naar voren houden
        • Mogelijk opbouw
          • Het ‘droog’ trainen: werpbeweging zonder racket of bal, eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
          • Het maken van een ‘ingooi’ met een bal zoals dit bij voetballen wordt gedaan, de ellebogen zijn daarbij naar voren gericht. Omdat beide handen de bal vasthouden wordt de worp boven het hoofd uitgevoerd.
          • Het gooien van een bal (of balletje) met één hand terwijl ook de andere hand de bal aanraakt tijdens de worp. De gooiende hand wordt hiermee gedwongen dicht bij het hoofd te blijven zodat de lastarm niet te groot wordt.
          • Tennisballetjes gooien tegen een muur, steeds lettend op de juiste techniek.
          • Uiteindelijk meer sportspecifiek trainen, indien van toepassing, met een racket. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig kan overgooien of -slaan. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
    9. CME online:
      1. Schouderinstabiliteit deel 1: theoretisch perspectief, anatomie en pathologie, G.G.A. Hendriks
      2. Schouderinstabiliteit deel 2: fysiotherapeutisch onderzoek en behandeling, G.G.A. Hendriks
    10. NtvG
      1. Computertomografie na artrografie bij instabiliteit van het schoudergewricht (1993). Conclusie: Computertomografie na artrografie van het schoudergewricht is vooral bij de diagnostiek van instabiliteit de methode van keuze. Ze geeft informatie over belangrijke structuren zoals het kapsel, het labrum en het cavum glenoidale. Juist deze informatie kan van belang zijn voor de toe te passen operatie (inclusief therapeutische artroscopie) en kan vaak uitsluitsel geven omtrent nog bestaande afwijkingen na operatie.
      2. Multidirectionele instabiliteit van de schouder; een nieuwe vorm van chronische schouderinstabiliteit (1992). Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen worden diagnostiek en behandeling van de multidirectionele instabiliteit besproken. Multidirectionele instabiliteit is een vorm van chronische schouderinstabiliteit. Door onbekendheid met deze klinische entiteit wordt de diagnose vaak niet gesteld. Het ‘sulcus sign’ is kenmerkend voor de multidirectionele instabiliteit. De behandeling is primair conservatief. Bij persisteren van klachten ondanks conservatieve therapie gedurende ongeveer 1 jaar wordt een kapselplastiek (‘capsular shift’-operatie) aanbevolen.
      3. Habituele anterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een humerale avulsie van het inferieure glenohumerale ligament (2006). Conclusie: De HAGL-laesie is een weliswaar relatief weinig voorkomende, maar belangrijke oorzaak van anterieure instabiliteit van het schoudergewricht. Zeker gezien de samenhang met andere letsels dient er altijd actief naar te worden gezocht, met name bij het aanvullend onderzoek en artroscopie. Orthopedisch chirurgen, radiologen en sportartsen moeten omwille van adequate diagnostiek en behandeling bekend zijn met deze entiteit en de ermee samenhangende letsels
    11. Richtlijnen
      1. Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke Klachten Arm, Nek en/of Schouders // schouder instabiliteit, blz 32