Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde rechter schoudergordel, in rood (bovenzijde de supraspinatuspees en voorzijde de subscapularispees) pezen die aangedaan kunnen zijn
In het kort
Andere benaming: Tendinopathie thv de schouder
Pezen verbinden spieren met bot
Pezen rond de schouder zijn o.a. van de rotatorcuffspieren en de lange bicepspees.
Oorzaak van de klacht kan overbelasting zijn (sport of werk) of kwaliteitsvermindering (o.a door ouder worden) van de pees
Klachten die u heeft zijn pijn bij aanspanning en bij bewegingen van de arm
Herstel van een peesklacht kan lang duren (enkele weken tot maanden)
Blijf binnen de mogelijkheden actief en voorkom de belastende bewegingen. Zie ook adviezen:'Voorkom overbelasting, thuis en op werk', klik op 'werk fysiek' of 'werk thuis' of 'bureauwerk'.
De fysiotherapeut kan door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning bieden tav het herstel
Zo nodig samen kijken welke zorg zinvol is als klachten blijven of erger worden
Zie video met informatie en adviezen van de fysiotherapeut (= samenvatting van onderstaande)
Andere benaming:peesklacht rotatorcuff of tendinopathie schouderpees
Anatomie
Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale), de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale) en de kraakbeenring om de kom (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
Spieren en pezen van spieren rond de schouder zijn o.a. de spieren van de rotatorcuff (subscapularis, supraspinatus, infraspinatus, teres minor), de grote borstspier (pectoralis major) en de lange bicepspees
Achterhalen oorzaak is bij peesklachten van belang: zie verder
Pees, slijmbeurs, kapsel en gewricht liggen dicht tegen elkaar in de schouder waardoor er meerdere structuren aangedaan kunnen zijn en achterhalen welke structuur aangedaan is vaal lsatig is.
Als de oorzaak van de klachten ‘kwaliteitsvermindering’ van de pezen is (zie verder bij 'hoe ontstaat een peesklacht van de schouder'), dan is de kans dat de klachten weer terugkomen aanwezig.
Bij een peesklacht kan er sprake zijn van irritatie, en daardoor pijn en zwelling, van peesweefsel. Door oefeningen kan het spier-peesapparaat worden versterkt en degeneratief gezwollen pezen weer dunner worden. Uit onderzoek komt dat excentrische oefeningen van belang zijn bij peesaandoeningen
Herstel van een peesklacht kan lang duren omdat het slecht doorbloed weefsel is.
Voor uitgebreide en algemene informatie tav een peesklacht, zie het onderwerp 'peesklacht' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Kwaliteitsvermindering (tendinopathie) pees door leeftijd, overbelasting (werk / sport), onderbelasting (periode gips), medicijnen (corticosteroïden), onderliggende aandoening (reuma, osteoporose), trauma (schouder uit de kom of botbreuk), verkalking rond pees (zie 'kalkafzetting rond schouderpees')
Inklemming tussen schouderdak en kop van de bovenarm door vernauwing van deze ruimte (zie 'inklemming schouder')
Fout bewegingspatroon, verkorte spieren, verminderde beweeglijkheid in schoudergewricht, slechte spierbalans, instabiliteit van het schoudergewricht, hypermobiliteit
Trauma: val op schouder of op hand
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Locatie pijn: schouder en/of bovenarm. Bij bicepspees pijn aan voorzijde schouder
Meer pijn bij
Aanspannen aangedane spier of op rek brengen van de aangedane spier: trek op aangedane pees
Druk op aangedane pees. Bij bicepspees pijn aan voorzijde schouder.
Bewegingen boven de 90 graden: inklemming. Zie 'Inklemming schouder' op deze site
Krakend geluid: verdikte pees die door goot schuift
Krachtsverlies wat past bij pees van spier die aangedaan is
Instabilitiet: bij bicepspees
Peesscheur: kan gevolg zijn van kwaliteitsvermindering van de pees. Zie op deze site het onderwerp 'peesscheur thv de schouder'
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut, zie verder.
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen oefeningen
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid blessure, het herstel, het oppakken van adviezen oefeningen en als sprake is van 'bewegingsangst'
Zelfmassage betreffende spier en spieren eromheen. Zie 'oefeningen divers' en kijk bij massage 'schouder/bovenarm'
Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten. Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder
Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack
Losmaakoefeningen, vaak en kort doen. Zie verder bij oefeningen
Adviezen tav bewegen, werken en sporten
Niet met medicatie / pijndempers sporten of belastend werk doen
Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen.
Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (b.v met hand op tafel steunen, handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
Kijk samen met de fysiotherapeut welke activiteit nog mogelijk is
Onderzoeken sportmateriaal, sportomstandigheden, trainingsbelasting (frequentie, duur en intensiteit aanpassen, stoppen is vaak niet nodig) en techniek.
Onderzoeken werkomstandigheden en kijken of aanpassingen mogelijk zijn
Een goede warming-up en cooling-down (rustig starten met de sport die u gaat doen en rustig eindigen). Doe eventueel rekoefeningen
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten / oefeningen die van belang zijn bij deze klacht. Zie aanvullende informatie 2.2 en 2.3
Volg altijd het protocol van de eigen specialist / fysiotherapeut
Neem met de fysiotherapeut door hoe vaak en met welke intensiteit een oefening gedaan moet worden
Advies is om oefeningen te doen voor alle spieren rond de schouder, ook al is 1 spier aangedaan
Er is 'bewijs' voor oefentherapie, het is echter niet duidelijk voor welk type oefeningen / bewegingen. (zie aanvullende informatie 2.24.2.2)
Oefeningen mogen iets pijn veroorzaken (vas 3 op schaal van 1-10). Bij veel pijn oefenen in zijlig of arm onder de 80 graden houden.
Houdingsgevoeloefeningen om een optimaal bewegingssamenspel tussen bovenarm (kop schoudergewricht) en schouderblad (kom schoudergewricht) te realiseren
Losmaakoefeningen: Ontspannen spieren rond de schouder, pijn verminderen en slanker maken van de gezwollen pezen thv de schouder.
In eerste instantie kleine bewegingen en daarna bewegingsuitslag langzaam opbouwen op geleide van de pijn
Aan- en ontspanoefeningen van spieren rond schouder (= isometrische oefeningen): 3-5 herhalingen, druk ongeveer 3 seconden aanhouden)
Trek-, duw- en steunbewegingen in pijnvrije situaties
Rekoefeningen. Duur rek tussen de 5 en 15 seconden. Duur rekken voor u bespreken met de fysiotherapeut
Spierversterkende oefeningen en stabilisatie oefeningen van de spieren rond de schouder (zgn rotatorcuff) en schouderbladspieren: beginnen onder de 90 graden en daarna boven de 90 graden als het pijnvrij kan. Doel: stimuleren van herstel van de aangedane spier / pees en belastbaarheid verhogen
Excentrische oefeningen voor 'afslanken' pezen
Krachtoefening (zie onder bij oefening 3.1.7) van de aanvoerders van de schouder (adductoren), omdat dat vermindering geeft van de inklemming, zie onder bij krachtoefeningen (zie aanvullende informatie 2.9)
Voor mogelijk oefenprogramma bij deze klacht zie onder. Meeste video's komen van website ‘rehab my patient' tenzij anders vermeld
Houdingsgevoeloefeningen / onderstaande oefeningen uitvoeren in zit of stand
Schouderblad stabiliseren (schouderbladen aantrekken: naar elkaar toe en naar beneden) en arm verschillende richtingen op bewegen onder schouderhoogte.
Losmaakoefeningen / onderstaande oefeningen uitvoeren in lig of zit of stand / bij elke oefening eerst stabiliseren schouderblad
Excentrisch: Breng hand aangadane zijde omhoog met andere hand, laat los en laat hand aangedane zijde zakken (= excentrisch)
Stand, arm langs lichaam, elleboog buigen, bovenarm tot 80 graden zijwaarts bewegen, elleboog strekken zijwaarts en arm laten zakken (of arm zijwaarts bewegen met andere hand of met katrol)
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sportspecifiek (of werkspecifiek) trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Voor extra oefeningen (bijvoorbeeld een specifieke spier die aangedaan is) en algemene informatie bij oefeningen
Voor mogelijk trainingsschema bij peesklachten schouder, zie het onderwerp 'trainen' op deze site. Oefenprogramma maken van 3 series van 15 herhalingen 2 maal per dag. Als het goed gaat oefening verzwaren met zwaarde band of gewicht.
De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen voor u zinvol zijn.
Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H3 (Tendinose van de pees van de m. supraspinatus met als gevolg een impingementsyndroom) en 3a (Addendum het impingementsyndroom van de schouder), K. van Nugteren, D. Winkel Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H4, K. van Nugteren, D. Winkel (tendinose van de supraspinatuspees door chronische irritatie agv instabiliteit)
Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H6, K. van Nugteren, D. Winkel (Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii)
Wat zijn het effect en de veiligheid van een chirurgisch herstel in vergelijking met kinesitherapie voor de behandeling van een rotator cuff scheur bij volwassenen?
Uit deze studie kunnen we besluiten dat onmiddellijk chirurgisch peesherstel geen klinisch relevant voordeel in pijn en functioneren oplevert in vergelijking met een uitgebreid kinesitherapeutisch programma bij volwassenen met een kleine tot matig grote rotator cuff scheur.
Wat is de waarde van klinisch onderzoek voor de diagnose van rotator cuff lijden bij volwassenen met schouderpijn?
Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse toont aan dat geen enkele klinische test rotator cuff lijden goed kan aantonen of uitsluiten. Een externe en interne rotatie lag test lijken wel nuttig te zijn om een rotator cuff scheur respectievelijk aan te tonen en uit te sluiten. Er kan geen uitspraak gedaan worden over de gecombineerde diagnostische waarde van 2 of meer klinische testen, noch over de plaats van deze klinische testen in het test-diagnose-behandelingstraject
Schokgolfbehandeling voor tendinitis calcarea van de schouder (1999). Praktische aanbevelingen voor dosis en frequentie van schokgolftherapie ontbreken. Een bijgaand commentaar stelt dat de primaire behandeling van patiënten met tendinitis calcarea bestaat uit rust alsmede gedoseerde oefeningen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en een plaatselijke injectie met orticosteroïden.2 Schokgolfbehandeling zou slechts een plaats kunnen verwerven bij patiënten met ernstige klachten, en wel in combinatie met gangbare behandelingen.
ESWT bij schouderpijn? (2014). Conclusies: Hoogenergetische ESWT is effectief voor het verbeteren van pijn en schouderfunctie bij patiënten met een tendinitis calcarea en kan zorgen voor complete verdwijning van het kalkdepot. Laagenergetische ESWT is minder effectief, maar kan een therapeutische waarde hebben voor het verbeteren van de schouderfunctie. Zowel hoog- als laagenergetische ESWT zijn niet effectief bij de behandeling van tendinopathie.
Huisarts en wetenschap. Echografie bij schouderpijn: doen of niet? (2016). Aangezien echografie aanvullende diagnostiek betreft, lijkt het gerechtvaardigd om hier vanaf te zien in de beginfase van een episode en deze zoals de NHG-Standaard adviseert te reserveren voor aanhoudende klachten. Echografie blijkt een accuraat diagnosticum te zijn voor het stellen van specifieke diagnoses, maar we moeten er wel rekening mee houden dat ze voor het uitsluiten van een tendinopathie en partiële peesruptuur minder betrouwbaar is. Dat komt onder andere doordat de diagnostische criteria voor tendinopathie en partiële rupturen overlappen. We moeten de resultaten wel met enige voorzichtigheid interpreteren, omdat het patiëntenpopulaties uit het ziekenhuis betref. Conclusie: Dit onderzoek laat zien dat bij patiënten met een eerste episode van subacromiale schouderpijn een behandeling die gebaseerd is op een echografische diagnose de prognose na één jaar niet verbetert. Huisartsen kunnen de NHG-Standaard blijven volgen: overweeg alleen een echografie wanneer patiënten ondanks behandeling pijn blijven houden.
Uit onderzoek komen positieve resultaten t.a.v excentrische oefeningen bij achillespeesklachten, patellapeesklachten en extensor carpi radialis brevis (tenniselleboog) peesklachten. Voor andere peesklachten is het advies om excentrische oefeningen te doen, ondanks het feit dat daar geen onderzoeksresultaten voor zijn.
Aandoeningen van de rotatorenmanchet; een gemeenschappelijke oorzaak? (1986). Aandoeningen van de rotatorenmanchet (‘rotator cuff disease’) zijn vaak de oorzaak van schouderklachten. Aandoeningen van de rotatorenmanchet veroorzaken behalve pijn, ook instabiliteit(sgevoel) en krachtverlies. Geleidelijk wint de gedachte veld dat de pathogenese van de rotatorenmanchetziekte in verband gebracht moet worden met leeftijd, herhaald gebruik en letsel.
CME online: Schouderpijn: evidence based fysiotherapie en manuele therapie. Gerard Koel: fysiotherapeut / manueeltherapeut in een eerste lijn praktijk in Hengelo. Hij is docent en onderzoeker aan Saxion hogescholen in Enschede, waar hij doceert bij de bachelor opleiding Fysiotherapie en aan de master opleiding MMS (MusculoSkeletaal).
Samenvatting interpretatie oefentherapie bij rotator cuff gerelateerde schouderpijn
Overwegend positief
Slechts 1 review uit de laatste 5 jaren oordeelt dat sprake is van ‘erg laag bewijs’ maar ook ‘in favour of’ oefentherapie (Page et al, 2016)
Andere reviews zijn duidelijk positief over de effecten van oefentherapie: Haik et al; BJSM (2016) /Green et al; de Cochrane review (2008) / Henratty et al; Arthritis Rheumatism (2012) / Hanchard et al, UK guideline (2004) / Kuhn et al (MOON study), JSES (2009), Littlewood et al, Physiotherapy (2012)
Een hele reeks aan recente RCT’s ‘bewijst’ dat bij de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn oefentherapie te prefereren is boven chirurgie (Holmgren - 2012, Bjornsson – 2014, Kukkonen – 2015, Ketola – 2014)
Naast positieve onderbouwing betreffende het onderliggende bewijs (op zijn minst ‘moderate’ = ‘redelijk’) in het voordeel van oefentherapie, zijn ook positieve aspecten aanwezig betreffende: - voor- / nadelen: weinig / geen gevaren of ongewenste effecten - waarde & voorkeur: past zowel bij therapeuten als ook bij patiënten - kosten & bereikbaarheid: goedkope therapie met geringe drempel
Leidend tot een positieve aanbeveling voor oefentherapie (dus: voor de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn is oefentherapie de eerste keuze interventie) met redelijk / voldoende bewijs.
Samenvatting additionele waarde manuele therapie
Er is weinig externe evidentie voor manuele therapie in engere zin; minder dan voor oefentherapie.
Op korte termijn treedt wel pijnvermindering op. Dit kan zinvol zijn als start voor de oefentherapie.
Het goed vastpakken / positioneren / eventueel manipuleren kan leiden tot veel vertrouwen in de praktische competenties van de fysiotherapeut/ manueel therapeut.
Het is zinvol vast te stellen voor welke patiënten dit geldt: wat zijn de ‘values and expectations’ van de schouderpijn patiënt?
Does This Patient With Shoulder Pain Have Rotator Cuff Disease? (2013). Conclusion: A positive painful arc test result and a positive external rotation resistance test result were the most accurate findings for detecting RCD, whereas the presence of a positive lag test (external or internal rotation) result was most accurate for diagnosis of a full-thickness rotator cuff tear.
