• Andere benaming:  of SAPS of schouder inklemming of sub acromiale pijn of pijn bij bovenhands bewegen of impingement

• Anatomie

  • De schoudergordel wordt gevormd door de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botdelen vormen de volgende gewrichten: het schoudergewricht, het AC gewricht en het SC gewricht.
  • Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale), de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale) en de kraakbeenring om de kom (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs  het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
  • De ruimte tussen schouderdak en de kop van de bovenarm bedraagt ongeveer 1 cm.
  • Zie google afbeeldingen: schouder inklemming. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen en video's voor u relevant zijn.
    

• 'Sub-acromiaal pijnsyndroom' is 'een parapluterm': klachten mogelijk tav pezen, slijmbeurs, bandjes en/of vetweefsel. Doordat structuren dicht op elkeaar liggen is het eigenlijk nauwelijks te achterhalen waar de klacht zit en tav de te volgen fysiotherapie maakt het ook niet uit om dat te weten. Zie aanvullende informatie 2.24. 
• Vooral bij het heffen (zijwaarts of voorwaarts) van de arm rond de 90 graden, is de pijn voelbaar: inklemming structuren (pezen, slijmbeurs, kapsel) tussen schouderdak en kop bovenarm
• Inklemmingsklachten van de schouder is één van de meest voorkomende oorzaken van pijn in de schouder bij volwassenen boven de 40 jaar. 
• Meestal gunstige prognose door 'relatieve rust', uitleg, adviezen en oefeningen
  • Door rust herstel 'gekneusde weefsel'
  • Door oefeningen wordt het spier-peesapparaat versterkt en degeneratief gezwollen pezen worden weer 'dunner'.
• Als er sprake is van een te kleine ruimte in de schouder (bijvoorbeeld door artrose of verdikking peesweefsel) voor spieren en pezen, dan kan er bij overbelasting weer klachten ontstaan: kwetsbare plek en daardoor wisselend periode's van klachten (in de loop van de tijd meer kans op langere periode's van klachten en met meer klachten). Meestal is dit een normale situatie gezien de leeftijd. Met fysiotherapeut balans vinden hoe hier mee om te gaan.

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

• Vernauwing van de ruimte tussen schouderdak en kop van de bovenarm door
  • Aangeboren: ongunstige vorm schouderdak waardoor ruimte eronder kleiner is en daardoor eerder inklemming
  • Slijtage (artrose / kalkafzetting) door achterliggende ziekte (reuma, oseoporose), door overbelasting. Slijtage (artrose) hoeft geen klachten te veroorzaken, zie verder bij mogelijke behandelaars/specialist
  • Zwelling structuren (pezen, slijmbeurs, kapsel), tussen schouderdak en kop van de bovenarm. Deze zwelling kan komen door
    
    • Artrose: oneffeheid gewricht wat tegen structuren drukt
    • Overbelasting door werk: stucadoor, kapper.... / sport: speerwerpen, zwemmen, serveren tennis......(zie aanvullende informatie 1.5 en 1.6)
    • Schouder instabiliteit, hypermobiliteit, verstoord bewegingspatroon, slappe spieren, strak kapsel rond schouder, slecht functioneren rotatorcuffspieren (vaak)
    • Trauma: val op schouder 

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

• Pijn meestal voor-buitenzijde schouder, en bij ernstige klachten soms uitstraling tot hand en/of nek/ middenrug
  • Bij op schouder liggen en omdraaien in bed
  • Bij heffen arm (pijntraject rond de 90 graden en bij 170 graden)
  • Bij naar binnen- en naar buiten draaien arm met elleboog 90 graden gebogen (vooral bij 90 graden heffing): bij zelf bewegen en ook als iemand anders deze beweging uitvoert
  • Meestal geen pijn in rust (bij uitgebreide klachten wel)
  • Bij aanspannen schouderspieren 
  • Pijn ontstaat meestal sluipend 
• Stijfheid: afname beweeglijkheid (hand op rug, hand op hoofd, draaibewegingen)
• Afwijkend bewegingspatroon en verminderde spierkracht van de schoudergordelspieren
• Crepitaties (kraken, “zanderig” geluid) bij het bewegen

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

• Fysiotherapeut
  • Er is 'bewijs' voor oefentherapie (niet welk type oefentherapie), maar niet voor passieve behandelingen ( dry needling, shock wave....). Zie aanvullende informatie 2.24.2.2
  • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen (o.a werk en sport adviezen) en oefeningen (ter vermindering pijn en om belastbaarheid te vergroten) zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Fysiotherapie is van belang om een balans te vinden in belasting: niet te veel doen maar zeker ook niet te weinig.
    • Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld (belangrijk, reeel beeld geven: er is niet altijd relatie tussen weefselschade en pijn, zie aanvullende informatie 2.24.1), informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen %2B oefeningen
    • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
    • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
    • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.

    • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid klachten, het herstel, het oppakken adviezen en oefeningen en eventuele  'bewegingsangst'

• Huisarts
  • Medicijnen: pijndemper / ontstekingsremmer
  • Injectie: ontstekingsremmer, eventueel na 6-12 weken doen. Zie aanvullende informatie 2.2. Zie video op website 'thuisarts.nl'
  • Doorverwijzen: onderzoek (echo, röntgen) / fysiotherapeut / orthopeed als klachten aanwezig blijven (na 6-12 weken) erger worden of regelmatig terugkomen
• Specialist (orthopeed)
  • Onderzoek: röntgen, echo, MRI en kijkoperatie. Er is niet altijd relatie tussen weefselschade en pijn. Zie aanvullende informatie 2.20.1
    
    
    • Echografie: Zie aanvullende informatie 2.14
    • Zie video gezondheidsplein: kijkoperatie
  • Injectie: Zie boven bij huisarts
  • Operatie: Weghalen kalkneerslag bij slijmbeurs en pezen door locale ingreep (needling of barbotage) of operatie (zie Neerplastiek en 'schouderpezen kalkafzetting') . Over het algemeen is men terughoudend met een operatie, aangezien de uitkomsten niet beter voorspelbaar zijn dan van de niet-operatieve behandelingen.
  • Zie website's
    • Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), zorg voor beweging: Schouderpijn bij bovenhoofds bewegen (Sub-Acromiaal Pijn Syndroom (SAPS), voorheen: impingement syndroom)

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

• Algemeen
  • Voorkom overbelasting, neem 'relatieve rust' bij veel klachten: niet te veel over de pijn bewegen maar ook niet te weinig doen.
  • Verbeteren van de algemene conditie is van belang voor hestel weefsel bij klachten in het algemeen: hardlopen, fietsen.......
  • In periode van veel klachten, arm onder de 80 graden bewegen (onder schouderhoogte)
  • Arm nooit volledig zijwaarts bewegen (is niet fysiologisch en daardoor niet functioneel), maar zijwaarts bewegen met de arm iets voorwaarts
• Ontspannen / pijndempen
  • Losmaakoefeningen vaak en kort doen om spieren en gewricht los te houden
  • Ontspannen slaaphouding voor schouder: zijlig op niet aangedane schouder en aangedane arm op kussen. Zie video op website 'rehab my patient'
  • Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack
  • Zelfmassage nek- en schouderspieren om spieren rond nek en schouder los te houden. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij 'massage/ schouder en bovenarm'. Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder. Zie bol.com: massage apparaten ( foamrol ) //  massageolie
  • Koude pakking op het schouder gewricht (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling) om pijn te verminderen. Zie video op website 'rehab my patient': koude pakking. Zie bol.com: hot/coldpack
    • 

• Bewegen, werken, sporten en trainen

  • Bespreek met de huisarts of  fysiotherapeut of er beperkingen zijn.
  • Intensieve sport en werk activiteiten blijven een risico. Neem bewegingen schouder die bij sport/ werk plaatsvinden zo nodig door met trainer of (sport) fysiotherapeut. Zie ook aanvullende informatie 1.5 en 1.6
  • Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis of in fitness ruimte (oppassen voor overbelasting!).
  • Bij fitnessclub oppassen voor overbelasting: trainen zonder of met beperkte gewichten. Soms is het beter om thuis vaak en kort te trainen met dynaband / gewichtjes.  
  • Doe functionele oefeningen: iets zwaars (bv stofzuiger) optillen en wegleggen
  • De volgende preventieve maatregelen voor schouderklachten door het werk blijken effectief: aanpassing van werktijden en werksnelheid; ontspanning(soefeningen) en extra pauzes; het gebruik van hulpmiddelen zoals het instellen van de werkhoogte en krachttrainings- en oefenprogramma’s van spiergroepen rondom de schouder (zie aanvullende informatie 2.22). Belastende werksituaties doornemen met de fysiotherapeut.
• Bij needling/ barbotage volg richtlijn specialist. Mogelijke adviezen zijn
  • 1 week relatieve rust (eventueel mitella of sling)
  • Minimaal 8 tot 12 weken na de behandeling kunt u pas beoordelen of de behandeling het gewenste resultaat heeft gehad. In sommige gevallen zal de behandeling herhaald moeten worden om het gewenste effect te bereiken

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

• Punten / oefeningen die van belang zijn bij deze klacht (zie aanvullende informatie 2.9 en 2.10 en 2.11 en 2.24)
  

  • Volg altijd het protocol van de eigen specialist / fysiotherapeut

  • Neem met de fysiotherapeut door hoe vaak en met welke intensiteit een oefening gedaan moet worden
  • Advies is om oefeningen te doen voor alle spieren rond de schouder, ook al is 1 spier aangedaan
  • Oefeningen mogen iets pijn veroorzaken (vas 3 op schaal van 1-10). Bij veel pijn oefenen in zijlig of arm onder de 80 graden houden. Als sprake is van diffuse klachten (uitstraling naar arm en/of nek) dan kan sprake zijn van zgn 'centrale sensitisatie' en moet er rustig geoefend worden! (zie aanvullende informatie 2.17.4.6)
  • Houdingsgevoeloefeningen om een optimaal bewegingssamenspel tussen bovenarm (kop schoudergewricht) en schouderblad (kom schoudergewricht) te realiseren
  • Losmaakoefeningen: Ontspannen spieren rond de schouder, pijn verminderen en slanker maken van de gezwollen pezen thv de schouder.
    • In eerste instantie kleine bewegingen en daarna bewegingsuitslag langzaam opbouwen op geleide van de pijn
    • Aan- en ontspanoefeningen van spieren rond schouder (= isometrische oefeningen): 3-5 herhalingen, druk ongeveer 3 seconden aanhouden)
    • Trek-, duw- en steunbewegingen in pijnvrije situaties
  • Spierversterkende oefeningen en stabilisatie oefeningen van de spieren rond de schouder (zgn rotatorcuff)  en schouderbladspieren: beginnen onder de 90 graden en daarna boven de 90 graden als het pijnvrij kan. Doel: stimuleren van herstel van de aangedane spier / pees en belastbaarheid verhogen
    • Excentrische oefeningen voor 'afslanken' pezen 
    • Krachtoefening van de aanvoerders van de schouder (adductoren), omdat dat vermindering geeft van de inklemming, zie onder bij krachtoefeningen (zie aanvullende informatie 2.9)
    •  Maak zo nodig gebruik van hulpmiddelen, zie bol.com: Oefenmat // gewicht om pols // elastische banden // dumbels // balletje // putty // handknijper
  • Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (b.v met hand op tafel steunen, handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
  • Sport/ werkspecifiekeoefeningen

1. Websites
   1. Schoudernetwerken nederland:  impingement
   2. Sport.nl: Zo voorkom je schouderblessures bij het zwemmen
   3. SMA: Schouderklachten
   4. Fysio forum: Fysiotherapie en injecties even effectief als behandeling bij impingementklachten (2014)
   5. Zie ook op deze site de onderwerpen: Trainen /  slijmbeursklacht thv schouder / peesklacht thv schouder / kalkafzetting thv schouderpees / kijkoperatie schouder / Neerplastiek
2. Onderbouwing voor patiënt en fysiotherapeut
   1. Richtlijn
      1.  Prognostische factoren bij Subacromiaal Pijnsyndroom
      2. Richtlijnen database: subacromiaal pijnsyndroom van de schouder
      3. Achtergronddocument bij de Richtlijn 'Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, nek of schouder (KANS) (gedeeltelijk herziene versie, 2014): zie H11 (blz 79)
      4. Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke Klachten Arm, Nek en/of Schouders // schouder instabiliteit, blz 34
   3. Schoudernetwerken: impingement / klinische tests
   4. ‘Evidence statement subacromiale klachten’ van het KNGF.
   5. Mogelijk trainingsschema (zie Jonsson 2006) bij impingement: 10 oefeningen (elke oefening 10 maal doen), deze serie 3 maal doen / 2 maal per dag / 12 weken   
   6. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine: Specifieke oefentherapie bij patiënten met een subacromiaal impingementsyndroom (2013). Wat is het effect van specifieke oefentherapie versus aspecifieke oefeningen op pijn en functioneren en op de noodzaak van een chirurgische interventie bij volwassen patiënten met een subacromiaal impingementsyndroom?
      • Deze studie toont aan dat een reeks van specifieke oefeningen met individueel aangepaste weerstand gedurende 3 maanden significant meer effect heeft dan bewegingsoefeningen zonder weerstand bij patiënten met een subacromiaal impingementsyndroom. De studie vond echter plaats bij een specifieke groep vanuit de tweede lijn verwezen patiënten, die vooraf geen respons vertoonden op een conservatieve behandeling van 3 maanden. Het is bovendien onduidelijk of het bekomen effect na het stoppen van de behandeling zal blijven bestaan.
   7. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H1 (inklemming na val op schouder), K. van Nugteren, D. Winkel 
   8. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H3 (Tendinose van de pees van de m. supraspinatus met als gevolg een impingementsyndroom) en 3a (addendum: het impingementsyndroom van de schouder), K. van Nugteren, D. Winkel 

      • Inklemming van subacromiale structuren kan vele oorzaken hebben. De diagnose impingementsyndroom kan men daarom het best beschouwen als een complex van symptomen die het gevolg zijn van inklemming van weefsel tussen het schouderdak en de humerus. Deze inklemming kan ontstaan bij verschillende vormen van schouderpathologie.

      • Impingementtests:
        • Yocum-test
        • Kennedy-test
        •  ‘empty can’-test en 
        • IRRST is een betrouwbare stabiliteitstest die wordt toegepast bij patiënten met een impingementsyndroom om te onderzoeken of dit wordt veroorzaakt door instabiliteit van het humeroscapulaire gewricht

      • Niet bij elk impingementsyndroom is dezelfde pees aangedaan

      • Oefenprogramma is het meest effectief wanneer de patiënt als het ware ‘rondom de pijn’ oefent.

      • Oefenprogramma met 'heffen van dumbels'is belangrijk omdat

        • het heffen van de arm de pijn oproept: dit dus te trainen

        • dit functioneel is (in praktijk komt tillen veel voor)

        • de oefening uitstekend te doseren is

        • veel variatie mogelijk is

   9. Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H12 (Contusie subacromiale rotatorcuffpezen, traumatische bursitis en glenohumerale traumatische artritis), Koos van Nugteren
   10. Google scholar: impingement schouder
   11. Huisarts en wetenschap / NtvG
       1.  1 t/m 10 van 46 zoekresultaten voor 'impingement schouder'
       2. Echografie bij schouderpijn: doen of niet? (2016). Aangezien echografie aanvullende diagnostiek betreft, lijkt het gerechtvaardigd om hier vanaf te zien in de beginfase van een episode en deze zoals de NHG-Standaard adviseert te reserveren voor aanhoudende klachten. Echografie blijkt een accuraat diagnosticum te zijn voor het stellen van specifieke diagnoses, maar we moeten er wel rekening mee houden dat ze voor het uitsluiten van een tendinopathie en partiële peesruptuur minder betrouwbaar is. Dat komt onder andere doordat de diagnostische criteria voor tendinopathie en partiële rupturen overlappen. We moeten de resultaten wel met enige voorzichtigheid interpreteren, omdat het patiëntenpopulaties uit het ziekenhuis betref. Conclusie: Dit onderzoek laat zien dat bij patiënten met een eerste episode van subacromiale schouderpijn een behandeling die gebaseerd is op een echografische diagnose de prognose na één jaar niet verbetert. Huisartsen kunnen de NHG-Standaard blijven volgen: overweeg alleen een echografie wanneer patiënten ondanks behandeling pijn blijven houden.
       3. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom’ (2014). Conclusie: Het subacromiaal pijnsyndroom dient bij voorkeur conservatief behandeld te worden. Prognostisch is het voorkómen van langdurige klachten van belang, waarbij adequate adviezen, adequate pijnbehandeling en arbeidskundige interventies zinvol zijn. Indien de patiënt niet of onvoldoende reageert op uitputtende conservatieve behandeling, en niet in aanmerking komt voor een revalidatiebehandeling in de tweede lijn, valt operatieve behandeling te overwegen. Er is aangetoond dat een bursectomie van de bursa subacromialis alleen, vergelijkbare uitkomsten heeft met bursectomie mét de resectie van de voorrand van het acromion en het coraco-acromiale ligament. Bij de operatieve behandeling van SAPS is wellicht de artroscopische of mini-open behandeling goedkoper vanwege de kortere opnameduur en de snellere werkhervatting. Bij de indicatie voor operatief herstel van symptomatische scheuren van het rotatorenmanchet speelt het formaat van de scheur, de conditie van de spieren en leeftijd en het activiteitenniveau van de patiënt een rol bij de beslissing.
          
       4. Bedrijfsartsen moeten een actievere rol spelen (2014). De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom’ geeft een gedegen overzicht van de mogelijkheden die de dokter heeft als een patiënt met een pijnlijke schouder zich meldt. Ook deze richtlijn erkent het belang van belasting en functioneren in arbeid bij het ontstaan en onderhouden en behandelen van gezondheidsklachten. Deze richtlijn is net als vele andere multidisciplinaire richtlijnen een appel aan dokters om te vragen naar werk en een appel aan de bedrijfsartsen om actief aan de gang te gaan met het functioneel herstel van patiënten met subacromiaal pijnsyndroom.

       5. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom’(2014).

          • Bij pijn van de schouder is er vaak geen directe relatie tussen de klachten en een anatomisch substraat, daarom is de term ‘subacromiaal pijnsyndroom’ (‘SAPS’) beter dan ‘impingement’.

          • De diagnose ‘SAPS’ kan alleen op grond van meerdere testen gesteld worden

          • Beeldvormend onderzoek, bij voorkeur echografie, kan worden verricht als conservatieve behandeling onvoldoende resultaat geeft.

          • De behandeling van acute pijnklachten is met uitleg en eventueel pijnstilling; een subacromiale injectie met glucocorticoïden is geïndiceerd bij persisterende of recidiverende klachten

          • Eventuele oefentherapie is bij voorkeur laagintensief en hoogfrequent, met excentrisch trainen, scapulastabilisatie en ‘triggerpoint’-massage

          • Revalidatie in de tweede lijn kan overwogen worden als pijnonderhoudend gedrag een rol speelt

          • Er is geen overtuigend bewijs dat operatieve behandeling effectiever is dan conservatieve behandeling en er is geen indicatie voor de chirurgische behandeling van asymptomatische scheuren van het rotatorenmanchet

       6. Chirurgische behandeling schouderklachten niet effectief (2012). Consequenties voor de praktijk: Effectiviteit van chirurgische behandeling is in deze review niet aangetoond. De NHG-Standaard ‘Schouderklachten’ geeft een verwijzing naar de tweede lijn ‘ter overweging’ bij onvoldoende herstel of recidiverende klachten als alle conservatieve behandelmogelijkheden toegepast zijn. Deze review geeft echter geen antwoord op de vraag welke conservatieve behandeling het effectiefst is. Als de patiënt wegens langdurig aanhoudende klachten toch voor operatieve behandeling kiest, lijkt een artroscopische ingreep van voordeel boven een conventionele operatie vanwege een sneller herstel.
       7. Minder schouderklachten door specifiek trainingsprogramma (2012). Patiënten met langdurige schouderklachten door subacromiale inklemming (‘impingement’) hebben meer baat bij een specifiek oefenprogramma dan bij willekeurige schouderoefeningen. Dat is de belangrijkste conclusie van onderzoek in BMJ (2012; epub 20 februari).

       8. Passagesyndroom van de schouder bij patiënten jonger dan 40 jaar, behandeld met een partiële acromionresectie (1990). BESCHOUWING
          Ons onderzoek geeft vergelijkbare resultaten met die in de literatuur over de oudere leeftijdsgroepen. Wanneer conservatieve therapie gefaald heeft, is ook voor patiënten jonger dan 40 jaar een partiële acromionresectie een goede ingreep. Wat opvalt is dat de, subjectief gewaardeerde, gemiddelde herstelduur langer is. Mogelijk komt dit doordat er vroeg wordt begonnen met actieve oefentherapie.

          Bij onze patiënten is in groep 4 de enige klacht dat de schouder bij langdurige arbeid boven het hoofd eerder moe is. Er is een serie met topsporters waarbij de klassieke operatie gedaan is.15 Slechts 43 van deze sportmensen kon weer op hetzelfde niveau sporten. Een mogelijk nadeel van de operatie is, dat de M. deltoideus van de voorzijde van het acromion losgemaakt wordt. Er kan krachtverlies optreden. De spier raakt eerder vermoeid. Er lijkt in de toekomst een rol weggelegd voor artroscopische decompressie bij patiënten met het impingementsyndroom stadium II.20 Hierbij blijft de M. deltoideus intact. Misschien zullen de resultaten dan nog beter worden.

          Onderzoek naar de verschillen tussen artroscopische en open chirurgie en tussen wel of geen partiële acromionresectie naast het klieven van het ligament lijkt zinvol.

       9. Is er een toegevoegde waarde van subacromiale corticosteroidinjecties bij schouderimpingement? (2010). Consequenties voor de praktijk
          Het verdient de aanbeveling glucocorticoïdinjecties, naast fysiotherapie, te overwegen bij de initiële behandeling van patiënten met een schouderimpingement voor een spoedige verlichting van de pijn en functioneel herstel van de schouderfunctie.
       10. Subacromiale decompressie niet nuttig bij schouderpijn (2018). Deze resultaten bevestigen de eerdere conclusies uit systematische reviews dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van chirurgisch ingrijpen bij subacromiale schouderpijn. Wat verder opvalt is het gunstige beloop in de groep patiënten die geen behandeling kreeg. In totaal werd zes keer melding gemaakt van een ‘frozen shoulder’ als complicatie van de behandeling, in elke groep twee keer. Het is van belang het gunstige beloop goed te belichten in de uitleg aan deze patiëntengroep: het herstel kan meerdere maanden duren en operatief ingrijpen heeft daar geen bespoedigend effect op. Omdat eerder onderzoek toonde dat conservatieve behandeling (fysiotherapie, adviezen) effectiever is dan een afwachtend beleid, kan hieraan de voorkeur worden gegeven.
   12. One-Year Outcome of Subacromial Corticosteroid Injection Compared With Manual Physical Therapy for the Management of the Unilateral Shoulder Impingement Syndrome: A Pragmatic Randomized Trial (2015). Zie ook 'de fysio online'
       • Volgens een nieuwe studie zijn zowel fysiotherapie als het injecteren van ontstekingsremmers even effectief bij schouderpijn. “Er is momenteel geen gestandaardiseerde behandeling voor het impingement syndroom” aldus hoofdauteur Daniel I. Rhon, een fysiotherapeut in het Amerikaanse Fort Sam Houston in Texas.“Ik denk dat er een sterke consensus is dat oefeningen kunnen helpen, en patiënten krijgen dan ook vaak een verwijzing voor fysiotherapie voor deze aandoening”. Rhon: “Door de pijn en de ontsteking die vaak aanwezig is bij schouder impingement, worden corticosteroïd injecties vaak door huisartsen, orthopeden en reumatologen aanbevolen en toegediend.”
   13. Diagnose stellen / volgen herstel
       1. Physiotutors, video's
          1. Uitleg over inklemming schouder
          2. Schouderonderzoek
       2. Fysiostart,  schouder.  Kijk bij impingement
       3. Schoudernetwerken nederland / klinische tests
       4. CME online, testen bij sub acromiale schouderpijn (zie ook onder bij 2.24). (Hermans et al 2013)

          1. Painful Arc test. De painful-arc test is (naast een positieve composite test) de meest accurate test om een subacromiaal pijnsyndroom vast te stellen. De test is positief als er gedurende het zijwaarts heffen van de arm pijnprovocatie ontstaat rondom 90 graden. De betekenis van een positieve test is dat er sprake is van een subacromiaal pijnsyndroom

          2. Drop Arm test. De drop arm test is (naast een positieve internal of external rotation lag test) de meest accurate test om een ruptuur in – een deel van – de cuff vast te stellen. De test is positief als de patiënt een passief zijwaarts geheven arm (90 graden) niet gecontroleerd kan laten zakken tot de uitgangshouding. Typisch is dat de patiënt de arm ‘laat vallen’ als gevolg van pijn. De betekenis van een positieve test is dat er sprake is van een ruptuur in de cuff.

          3. External rotation Lag test. De external rotation lag test is (naast een positieve drop arm test of een positieve internal rotation lag test) de meest accurate test om een ruptuur in – een deel van – de cuff vast te stellen (Hermans et al 2013). De test is positief als de patiënt een passief in maximale exorotatie gebrachte schouder niet zelfstandig actief in deze positie kan handhaven. De betekenis van een positieve test is dat er sprake is van een ruptuur in de cuff.

          4. Internal rotation Lag test. De internal rotation lag test is (naast een positieve drop arm test of een positieve external rotation lag test) de meest accurate test om een ruptuur in – een deel van – de cuff vast te stellen (Hermans et al 2013). De test is positief als de patiënt een passief in maximale endorotatie gebrachte schouder niet zelfstandig actief in deze positie kan handhaven. De betekenis van een positieve test is dat er sprake is van een ruptuur in de cuff.

          5. Composite test. De composite test is (naast een positieve painful arc test) de meest accurate test om een subacromiaal pijnsyndroom vast te stellen. De test is positief als er sprake is van herkenbare pijnprovocatie gedurende het leveren van isometrische kracht in exorotatie richting in de schouder. De betekenis van een positieve test is dat er sprake is van een subacromiaal pijnsyndroom.

          6. Vragenlijst om te screenen op centrale sensitisatie
   14. Specific exercises for subacromial pain. Good results maintained for 5 years (2017)
   15. De fysioclub: Schouderimpingement
   16. Conservative treatment for patients with subacromial impingement: Changes in clinical core outcomes and their relation to specific rehabilitation parameters (2018)
   17. Subacromial Decompression Yields a Better Clinical Outcome Than Therapy Alone: A Prospective Randomized Study of Patients With a Minimum 10-Year Follow-up (2018)
   18. Beroepsziekten.nl: Subacromiaal pijnsyndroom als beroepsziekte, nieuwe registratierichtlijn (2017) // schouderklachten
   19. Acromiohumeral Distance Change Relates to Middle Trapezius Muscle Activation During Shoulder Elevation With Scapular Retraction  (2018)
   20. CME online: Bewegen als medicijn bij sub acromiale schouderpijn, dr L.P. Voogt
       1. Relatie weefselschade en pijn / functie Sher et al, 1995; Milgrom et al, 1995; Frost et al, 1999; Girish et al, 2011
          1. 54% van mensen ouder dan 60 zonder schouderpijn hebben een gedeeltelijke of totale cuffruptuur.
          2. De incidentie van (symptoomloze) gedeeltelijke en volledige rupturen neemt toe naarmate de leeftijd hoger wordt.
          3. 55% van de mensen met subacromiale pijn hebben een aantoonbare aandoening ter hoogte van de cuff versus 52% van de gezonden.
          4. Afwijkingen ter hoogte van de schouder worden bij 96% van de gezonden gezien.
       2. Effecten van fysiotherapeutische behandeling Yu et al, 2015; Abdulla et al, 2015; Goldrub et al, 2014
          1. Geen bewijs voor het effect van ‘passieve interventies’
          2. Bewijs voor het effect van oefentherapie: niet duidelijk welk type oefeningen/ bewegingen
          3. Geen bewijs voor de meerwaarde van combinatie van passieve interventies en oefentherapie

       3. Therapie

          1. Bewegen ter pijnstilling • Generieke bewegingen – hardlopen, fietsen (minimaal half uur, BORG 7) • Isometrische contracties schouder (3-5 herhalingen) • ‘Functionele bewegingen’ – trekken, duwen, steunen in pijnvrije situatie Controle van ‘keten-alignment’

          2. Bewegen ter vegroting fysieke belastbaarheid • Belasting vergroten – trainen met pijn (rond vas 3) • Functionele training uitbreiden naar functionele handelingen • explosiviteit en bewegingsverstoringen toevoegen aan revalidatieprogramma • Bewegen in functionele ketens

          3. Bewegen met als doel pijnvermindering en functie verbetering
             1. pijn als beschermer
             2. Oefentherapie leidt tot pijn vermindering
             3. Effect van oefentherapie op het vergroten van de ROM, spierkracht en (spier) uithoudingsvermogen staat ter discusiie
             4. Oefentherapie verbetert de emotioneel-cognitieve status, faciliteert 'exercise induced hypoalgesia en stimuleert functionele aanpassingen in het centrale zenuwstelsel
          4. Als sprake is van centrale sencitisatie (bijvoorbeeld bij psychische klachten) kan een bewegingsinterventie een averechts effect hebben: meer klachten veroorzaken
   21. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. Holmgren et al, 2012.
       • Conclusions: A specific exercise strategy, focusing on strengthening eccentric exercises for the rotator cuff and concentric/eccentric exercises for the scapula stabilizers, is effective in reducing pain, improving shoulder function and reduces the need for surgery in patients with persistent SIS.
   22. CME online: Schouderpijn: evidence based fysiotherapie en manuele therapie. Gerard Koel: fysiotherapeut / manueeltherapeut in een eerste lijn praktijk in Hengelo. Hij is docent en onderzoeker aan Saxion hogescholen in Enschede, waar hij doceert bij de bachelor opleiding Fysiotherapie en aan de master opleiding MMS (MusculoSkeletaal). 
       1. Samenvatting interpretatie oefentherapie bij rotator cuff gerelateerde schouderpijn
          1. Overwegend positief
          2. Slechts 1 review uit de laatste 5 jaren oordeelt dat sprake is van ‘erg laag bewijs’ maar ook ‘in favour of’ oefentherapie (Page et al, 2016)
          3. Andere reviews zijn duidelijk positief over de effecten van oefentherapie: Haik et al; BJSM (2016) /Green et al; de Cochrane review (2008) / Henratty et al; Arthritis Rheumatism (2012) / Hanchard et al, UK guideline (2004) / Kuhn et al (MOON study), JSES (2009)
             Littlewood et al, Physiotherapy (2012)
          4. Een hele reeks aan recente RCT’s ‘bewijst’ dat bij de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn oefentherapie te prefereren is boven chirurgie (Holmgren - 2012, Bjornsson – 2014, Kukkonen – 2015, Ketola – 2014)
          5. Naast positieve onderbouwing betreffende het onderliggende bewijs (op zijn minst ‘moderate’ = ‘redelijk’) in het voordeel van oefentherapie, zijn ook positieve aspecten aanwezig betreffende:
             - voor- / nadelen: weinig / geen gevaren of ongewenste effecten
             - waarde & voorkeur: past zowel bij therapeuten als ook bij patiënten
             - kosten & bereikbaarheid: goedkope therapie met geringe drempel
          6. Leidend tot een positieve aanbeveling voor oefentherapie (dus: voor de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn is oefentherapie de eerste keuze interventie) met redelijk / voldoende bewijs.
       2. Samenvatting additionele waarde manuele therapie
          1. Er is weinig externe evidentie voor manuele therapie in engere zin; minder dan voor oefentherapie.
          2. Op korte termijn treedt wel pijnvermindering op. Dit kan zinvol zijn als start voor de oefentherapie.
          3. Het goed vastpakken / positioneren / eventueel manipuleren kan leiden tot veel vertrouwen in de praktische competenties van de fysiotherapeut/ manueel therapeut.
          4. Het is zinvol vast te stellen voor welke patiënten dit geldt: wat zijn de ‘values and expectations’ van de schouderpijn patiënt?
   23. Exercise treatment of patients with long-standing subacromial pain, Theresa Holmgren (2013)
3. Differentiaal diagnostiek
   1. Schouder kapselklachten of frozen shoulder: specifiek dan exorotatie beperking
   2. Schouder gewrichtsklachten
   3. Referred pain: Klachten vanuit de nek of vanuit organen (bijvoorbeeld hart)
4. Rode vlaggen
   1. Ernstige en/of persisterende klachten
   2. Koorts, malaise, gewichtsverlies
   3. Heftige uitstralende pijn
   4. Tintelingen arm/hand bij bewegingen van de nek
   5. Dyspneu, pijn op de borst

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is