Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Filmpje GGD: valpreventie (grappig filmpje), zie onder afbeelding van filmpje
Door vergrijzing bevolking zal 'valprobleem' toenemen
Vallen komt meer voor bij
Ouderen boven de 65 jaar, en daarvan meer vrouwen
Dementerende ouderen: kunnen meestal geen goede inschatting meer maken van risico's
Valincidenten bij ouderen treden het meest frequent op tijdens het lopen door
Struikelen: Bij struikelen en bij het ontwijken van obstakels tijdens het lopen reageren ouderen langzamer dan jongeren
Dubbeltaak: 2 dingen tegelijk doen is voor ouderen lastiger
Uitglijden: Bij uitglijden treden reflexen om het te compenseren bij ouderen later op en zijn minder sterk
Vallen kan ernstige gevolgen hebben
Ziekenhuisopnmame: bijvoorbeeld botfracturen (heupfractuur, onderarmfractuur, hoofdletsels)
Verpleeghuisopnmame
Verminderd functioneren
Angst om nog een keer te vallen en daardoor minder bewegen: Het doorgemaakt hebben van een eerder valincident is een sterke voorspeller voor een valincident in de toekomst
Neem met de fysiotherapeut door welke informtie voor u zinvol is
Mogelijke oorzaken van 'vallen': De valkans neemt toe naarmate er spake is van meerdere van de onderstaande factoren
Persoonsgerelateerde oorzaken
Onderliggende aandoening
Slechte ogen
Ziekte: bijvoorbeeld parkinson(isme), neuropathie, depressie, dementie, incontinentie klachten, reuma, lage bloeddruk
Gewrichtsklachten: bijvoorbeeld aan knieen, heupen, voeten
Voetklachten: bijvoorbeeld een ingegroeide nagel
Duizeligheid
(urine) Incontinentie: plotseling opstaan om naar de toilet te gaan of in nacht opstaan om naar toilet te gaan
Medicatie gebruik: bijvoorbeeld slaapmedicatie (benzodiazepines)
Eerder valincident: angst om weer te vallen
Slechte zelfverzorging
Beperkte vochtinname
Ongezonde voeding
Overgewicht
Overmatig alcohol gebruik
Slecht schoeisel
Geen goed loophulpmiddel of niet goed afgesteld loophulpmiddel: bijvoorbeeld niet op rem zetten rolstoel
Te weinig bewegen
Huishouden verwaarlozen
Inactiviteit en daardoor afname spierkracht en conditie
Gedrag: te snel opstaan, gehaast zijn
Omgevingsgerelateerde oorzaken
In huis
Overvolle kamer: meubilair, spullen
Rommelig
Slechte verlichting/ geen gelijkmatige verlichting: in gang tussen slaapkamer en badkamer, bij trap
Losliggende snoeren
Natte vloer
Verkeerde bed- of stoelhoogte: diepe zit bank
Obstakels op de wandelroute: spullen op trap
Type vloerbedekking: meer risico met tapijt dan vinyl
Kleedjes op de vloer
Drempels in huis
Slechte indeling badkamer: geen steunen, hoge instap bad of douche, geen anti slip matje
Rond huis
Gladde stenen tuinpad
Voorwerpen op tuinpad,
Slechte verlichting buiten
Neem met de fysiotherapeut door wat bij u de oorzaak is van kans op vallen
Fysiotherapeut (eventueel geriatrisch fysiotherapeut of fysiotherapeut die cursus 'valtraining' gedaan heeft)
In de thuissituatie is de (geriatrie)fysiotherapeut vaak de spin in het web. Hier is namelijk geen sprake van een structureel multidisciplinair overleg zoals wel in een zorginstelling het geval is. Vaak zal de fysiotherapeut, meestal samen met de thuiszorg of huisarts, een multidisciplinair team rond de cliënt opbouwen.
Afnemen testen (keuze maken uit testen die passen bij betreffende patient) bij start en na 12 weken: zie verder bij 'aanvullende informatie: 2.10. Zo nodig (afhankelijk wat uit testen komt) terug naar huisarts als er sprake is van andere klachten (zie boven bij oorzaken).
Doornemen beweeglijkheid in de gewrichten, de spierkracht, de balans en de conditie.
Loophulpmiddel nodig? gebruikt u het goede loophulpmiddel? Staat het loopulpmiddel goed afgesteld? Zie onder bij 'adviezen'.
Bij valgevaar
Samen doornemen valrisicotest, zie aanvullende informatie 2.10
Hoe kunt u een val breken , hoe te handelen na een val. Zie aanvullende informatie 1.3
Oefenprogramma en conditietraining, zie onder bij 'oefeningen'.
Stimuleren en begeleiden bij meer bewegen (voor fysiotherapeut, zie aanvullende informatie 2.17)
Nazorg: afspraken met meer tijd ertussen om het verloop te volgen
Doorverwijzen: Valtraining. Meningen over het nut zijn verdeeld, advies blijft wel om het wel te doen. Zie aanvullende informatie 2.6
Huisartsondersteuner: Doornemen valrisicotest. Zie aanvullende informatie 2.10. Zie ook animatie filmpje op website 'alles over sport': Meer bewegen in de ouderenzorg
Thuiszorg
Huishoudelijke hulp: zware huishoudelijke taken overnemen
Gemeente: Wmo loket voor vragen over woningaanpassingen, hulp bij het huishouden, vervoersvoorzieningen en over hulpmiddelen
Dieetist: voedingsadviezen
Psycholoog / psychiater
Geriater (arts gespecialiseerd in ouderen problematiek)
Opticien: Hoe is het gezichtsvermogen: Kunt u gezichten herkennen op 4 meter (zonodig met bril)?
Podoloog en pedicure: Heeft u problemen met de voeten? Loopt u op goed schoeisel? Heeft u pijn en/of ongemak aan de voet(en) (o.a. ingegroeide nagels)? Eventuele vragen hierover bespreken met de podoloog of pedicure.
Ergotherapeut
Hulpmiddelen voor het dagelijkse leven
Aanpassingen in huis: zie filmpje
Neem met de fysiotherapeut door welke behandelaars voor u zinvol zijn
Algemeen
Volg een valtraining bij u in de buurt: bespreken met uw huisarts of huisartsondersteuner of fysiotherapeut. Zie website 'veiligheid.nl' en zoek training bij u in de buurt.
Maak zo nodig gebruik van een loophulpmiddel. Zie onderwerp 'hulpmiddelen' en kijk bij 'lopen'. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel bij u nodig is. Ziefilmpjeen onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl’.
Wees terughoudend met gebruik alcohol
Niet lopen op sokken op glade vloer
Eet gezond en drink voldoende. Gebruik kleine maaltijden
Doe geen 2 dingen tegelijk: bijvoorbeeld niet lopen en praten
Ook als de val zonder “kleerscheuren” is verlopen, is het verstandig uw huisarts daarvan op de hoogte te brengen.
Heupbeschermers dragen is niet zinvol (zie aanvullende informatie: 2.8.3)
Draag goed schoeisel. Van belang bij schoenen is: schoen moet hele voet omsluiten; een stevige, platte zool met reliëf; een goede sluiting (velcro of veters)
Laat jaarlijks ogen meten bij een opticien. Gebruik geen bril die niet van u is.
Adviezen bij duizeligheid, gevoel van flauwvallen en lage bloeddruk zijn
Ga eerst op de zij liggen bij het uit bed gaan, blijf even zitten aan de rand van het bed en ga dan opstaan
Bij opstaan uit stoel: langzaam opstaan en eerste even wachten voor u gaat lopen
Plaats om de zoveel meter een stoel om op te zitten bij onverwachtse duizeligheid
Plaats hoofdeinde bed iets hoger
Vermijd plotselinge bewegingen zoals abrupte draaibewegingen
Leg hand in de nek bij iets hoog pakken om te ver achterover bewegen nek te voorkomen
Bij mictie problemen
Doornemen: hoe vaak naar toilet, hoe groot is afstand van bed naar toilet, welk loophulpmiddel gebruiken in nacht, postoel naast bed een optie?
Sociale omgeving
Betrek partner, familie en manterzorg bij voorlichting over het valprobleem: overzichtelijk maken van de woonruimte, voorwerpen een vaste plaats geven
Ga na of in uw woonplaats een alarmcentrale bestaat en onder welke voorwaarden u zich kunt aansluiten. Een alarmsysteem dat u op uw lichaam draagt, bijvoorbeeld om uw hals onder uw kleding, is een uitstekend hulpmiddel.
Spreek eventueel met enkele leeftijdsgenoten of buren af om dagelijks in een bepaalde volgorde even contact met elkaar op te nemen (bijvoorbeeld telefonisch, of ga even langs). Dit is een erg efficiënte oplossing die bovendien sociale contacten bevordert.
Voldoende verlichting in en rond het huis: Zorg in het hele huis voor een gelijkmatige, nietverblindende verlichting. Zorg in ieder geval voor goede verlichting van de trap en van de gang tussen de slaapenbadkamer
Zet een of meerdere telefoontoestellen op centrale plekken in de woning. Plaats deze bijvoorkeur niet al te hoog.
Een opgeruimde tuin: geen bladeren, mos of obstakels op het tuinpad
Een opgeruimde woonkamer: geen rondslingerende spullen op de vloer (bijvoorbeeld schoenen), geen losliggende snoeren of losliggend tapijt
Overzichtelijke indeling woonruimte
Nodige aanpassingen: toilet verhoger, handvatten in douche en toilet, douchestoel traplift, drempels verwijderen
Liefs geen gladde vloeren ivm uitglijden
Een veilige badkamer: Leg antislipmatten in bad of douche. Zorg ervoor dat de instap in bad of douche niet moeilijk is (een stabiel instapbankje biedt hulp). Zorg voor stevige handgrepen: handig bij in- en uitstappen en bij het gaan zitten of staan. Gebruik een plastic stoel in bad of onder de douche als zitten en opstaan moeilijker worden.
Een veilige gebruik van de trap (veel fatale valpartijen bij ouderen doen zich voor op de trap): Zorg voor een goede verlichting op de trap. Een leuning is onmisbaar, beter nog is twee leuningen. Altijd minstens 1 hand aan de leuning. Laat ongestoffeerde treden met een antisliplaag bekleden. Laat nooit iets rondslingeren op de trap.Vaak wordt de onderste trede ‘gemist’. Men denkt dat men al beneden is, terwijl men nog één trede heeft te gaan. Zorg dus voor een goed onderscheid tussen trap en vloer, of voor verlichting van de onderste trede. Maak eventueel gebruik van een verhoging per trede (zie 'easystepper')
Kruip naar een stevig meubeltje (of trapo of stoel) dat voldoende steun biedt om overeind te komen.
Houd het meubel stevig vast, zet één voet plat op de grond en tracht met de steun van beide armen en één been overeind te komen
Indien u pijnlijke knieën heeft, of bijvoorbeeld door de val uw arm, pols, of rib heeft gebroken, kunt u vaak niet meer op handen en knieën rondkruipen. Probeer dan op de billen of liggend op één zijde te schuifelen naar een telefoon of een alarmtoestel.
Mocht het niet lukken om overeind te komen dan is het belangrijk dat u niet afkoelt. Trek alles naar u toe wat zich binnen handbereik bevindt en als isolatie kan dienen, bijvoorbeeld kussens van stoelen, lakens, tapijtjes, hand- doeken, kledingstukken, enz.
Neem samen met de fysiotherapeut een “trainings traject “ door: rond het huis (op en af stappen van de stoep, over het gras lopen, over een schuin vlak lopen, etc.) en in huis ( trap lopen, over drempels stappen,etc.).
Een goede conditie helpt vallen voorkomen, dus beweeg regelmatig en intensief: wandelen, fietsen zwemmen.
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn bij valpreventie
Maak met de fysiotherapeut een programma, wat thuis gedaan kan worden.
Bij pijn, druk op de borst, kortademigheid en duizeligheid stoppen en bespreken met de fysiotherapeut of huisarts
Zoek altijd een stabiele steun (stevige stoel, aanrecht) om oefeningen bij te doen
Een combinatie van krachttraining (zie aanvullende informatie: 2.7.1) en conditietraining geeft het beste resultaat
Dubbeltaak: Oefeningen of conditietrainen combineren met bijvoorbeeld een gesprek voeren
Oefeningen valpereventie, zie onder en zie bijbehorende video. Video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'beter met bewegen' of van de website 'rehab my patient', tenzij anders vermeld.
Functionele oefeningen: belasting rustig opbouwen met dagelijkse activiteiten (zijn het belangrijkste omdat dit in het dagelijkse leven toegepast kan worden en omdat de te oefenen spieren en/of gewrichten dan deel uit maken van een natuurlijke beweging)
Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste kan doen
De fysiotherapeut kan een opname maken van de oefeningen (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patient), zodat u thuis deze kan terugkijken
De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen voor u zinvol zijn
Barthel index: Vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van hulp
Timed Chair Stand test (TCST): Zo snel als mogelijk 5 keer opstaan van de stoel en vervolgens weer gaan zitten, zonder dat daarbij de armen worden gebruikt
10 meter walk test (10MWT): Meten van de snelheid van het lopen en conditie (met of zonder loophulpmiddel) over een afstand van 10 meter
Berg Balance Scale (BBS): Dmv 14 items het evenwicht tijdens sta- en transfervaardigheden middels een 5-punt schaal meten
Medical Research Council schaal (MRC schaal): Meten spierkracht met behulp van een zespuntsschaal (0-5), waarbij “0” overeen komt met geen contractie en “5”met normale beweging mogelijk met flinke weerstand
Eldery Mobility Scale (EMS): Meten dmv 7 verschillende opdrachten van de verplaatsbaarheid en de mogelijkheid om transfers uit te voeren die nodig zijn voor ADL-activiteiten.
Performance-Oriented Mobility Assement (Tinetti): Testen evenwicht/ balans (in zit, stand, opstaan, met evenwichtsverstooreden prikkels, met gesloten ogen, ronddraaien en gaan zitten) en het lopen (gang, paslengte en pashoogte rechter en linker voet, de passymmetrie en,- continuiteit, afwijkende gang, romp en de voetafstand
Functional Reach Test: Test die indruk geeft van de mate van stabiliteit en valrisico bij ouderen
Timed Get up & go test (TGUGT): Tijd meten die nodig is om op te staan uit een stoel, 3 meter te lopen (met of zonder hulpmiddel), om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten
Tai Chi één van de weinige effectieve maatregelen tegen vallen (2010). In H&W was onlangs te lezen dat een recent Nederlands onderzoek naar Tai Chi geen reductie van het valrisico heeft aangetoond (Huisarts Wet 2009;52:536-41). Het is dus twijfelachtig of met Tai Chi in Nederland dezelfde resultaten kunnen worden behaald als de auteurs beweren. Bij multifactoriële interventies wordt in eerste instantie een individueel valrisico vastgesteld en vervolgens wordt een combinatie van gerichte verwijzingen en interventies toegepast om het valrisico te verminderen. De grote variatie in uitkomsten van multifactoriële interventies is volgens de auteurs het gevolg van een verschil in zorgorganisatie in de landen waar de onderzoeken werden uitgevoerd. Opvallend is dat juist de Nederlandse onderzoeken geen vermindering van het valrisico laten zien. Deze uitkomsten staan haaks op een aantal adviezen in de richtlijn van het CBO, waarin de multifactoriële interventie een belangrijke plek inneemt. De NHG heeft geen aparte richtlijn voor vallen, maar in de NHG-Standaard Osteoporose staan enkele summiere adviezen. Zo beveelt de standaard aan oefentherapie te overwegen. Multifactoriële interventies komen in deze standaard niet aan de orde en ik deel de mening van de auteurs dat er onvoldoende bewijs is voor risicoreductie van vallen met behulp van een multifactoriële aanpak. Ik denk dus dat terughoudendheid met deze dure interventies terecht is. Ten slotte onderschrijf ik de stelling dat er voldoende bewijs is dat oefenprogramma’s vallen reduceren. Als er geen evidente oorzaken van vallen zijn, zouden oefenprogramma’s de behandeling van eerste keus moeten zijn.
Oefenen verbetert balans bij ouderen een beetje (2013). Conclusie: Er is weinig hard bewijs voor het nut van oefeningen op balansverbetering. Het blijft een uitdaging om patiënten met valgevaar te identificeren en maatwerk voor preventie te leveren. Het is na deze review zeker niet gezegd dat oefeningen hierin geen plaats hebben. Oefeningen hebben immers weinig bijwerkingen en inspanning is naar mijn mening ook belangrijk voor het onderhoud van de algemene lichamelijke conditie; bovendien waren de duur van de oefenprogramma’s en de follow-up beperkt. Dus baat het niet voor de balans dan mogelijk wel voor de conditie
Nauwelijks afname valangst door training (2016).Samenvattend: als u uw oudere patiënten met valangst naar gym, tai-chi of een andere sportklas stuurt, helpt die training mogelijk een beetje tegen hun eventuele valangst. Laat deze bescheiden uitkomst u echter niet tegenhouden om naar valangst te vragen en uw patiënten zo nodig te verwijzen, want training is een effectieve interventie met het oog op valfrequentie.
Valpreventie en vitamine D (2015).Conclusie van de auteurs Deze gerandomiseerde trial toont aan dat, hoewel het aantal valincidenten niet afneemt, een trainingsprogramma voor thuiswonende vrouwen tussen 70 en 80 jaar het aantal letsels door valincidenten met meer dan de helft vermindert. Vitamine-D-substitutie heeft geen effect op spierkracht en balans maar heeft wel een positief effect op de femurale en trabeculaire tibiabotdichtheid. Gezien het multifactoriële karakter van valrisico, lijkt trainen van spierkracht en balans gecombineerd met vitamine-D-substitutie de meest effectieve en haalbare strategie ter voorkoming van valletsels bij thuiswonende ouderen.
Populatiescreening op fractuurrisico niet effectief (2018). Consequenties voor de praktijk: Het uitblijven van een effect op de primaire uitkomstmaat laat zien dat we op dit moment niet moeten overgaan tot actieve opsporing van mensen met een hoog fractuurrisico. De reductie van het aantal heupfracturen in de secundaire analyse is wel opmerkelijk. Het effect op het aantal heupfracturen in deze pragmatische setting – met een behandelcontrast van slechts 7-8% en een beperkte therapietrouw onder patiënten met osteoporose – is zo groot dat het onmogelijk verklaard kan worden door het effect van antiosteoporosemedicatie. Omdat deze opvallende uitkomst wel belangrijke consequenties zou kunnen hebben voor de praktijk, is verdere analyse geboden. Daarbij valt te denken aan het uitsluiten van rapportagebias en het nagaan van andere effecten van screening, zoals de beïnvloeding van andere interventies of gedrag van deelnemers en huisartsen. Bovendien is het de vraag of dit resultaat gereproduceerd kan worden. De resultaten van een vergelijkbaar screeningsonderzoek in Nederland worden binnenkort verwacht. Vooralsnog moet actieve opsporing van osteoporose worden afgeraden.
Deze systematische review kan de talrijke methodologische beperkingen van de geïncludeerde studies niet verdoezelen. De review toont aan dat de globale therapietrouw aan fysieke oefenprogramma’s in de thuissituatie voor de preventie van vallen bij 60-plussers, laag is. De therapietrouw aan de interventie varieert naargelang het soort voorgestelde oefeningen, maar er is geen relatie aangetoond tussen de therapietrouw aan de interventie en de preventie van vallen.
Deze meta-analyse van zeer goede methodologische kwaliteit bevestigt de werkzaamheid van verschillende interventies voor de preventie van vallen bij thuiswonende ouderen, zowel in het algemeen als voor sommige interventies bij welbepaalde doelpopulaties.
Conclusie: Met de juiste voeding raadt Maier van de VU ouderen aan drie keer per week een uur aan krachttraining te doen. Na drie maanden zitten ouderen zo gemiddeld op de juiste spiermassa, bleek uit een van haar onderzoeken. Maar ook hier was een stevig ontbijt onontbeerlijk: omgerekend vier boterhammen met kaas en drie eieren. Dan moet het goed komen.
Website van het Longfonds, video's:'motivational interviewing'. Is hier beschreven voor COPD, maar kan toegepast worden voor alle situaties waar gedragsverandering van belang is voor herstel. Motivational Interviewing (of motiverende gesprekstechnieken) is een gespreksmethode om tot gedragsverandering te komen. Vaak willen mensen met een (chronische) klacht wel iets veranderen, bijvoorbeeld hun voeding of beweegpatroon, maar lukt het niet. Met 'motivational interviewing' verandert de cliënt zijn gedrag zelf, vanuit de eigen motivatie, en niet vanuit een oplossing die door de zorgverlener wordt opgelegd. U geeft de cliënt meer verantwoordelijkheid over de eigen keuzes (= zelfmanagement).
Effecten van maatregelen tegen (letsel bij) vallen
Effect van scholing van personeel en ouderen: Weinig studies hebben gekeken naar het effect van scholing van het personeel en educatie van bewoners op valreductie. Er zijn enkele aanwijzingen dat scholing van personeel als onderdeel van een interventieprogramma zinvol is, en daarnaast dat educatie van bewoners zinvol is bij bewoners zonder cognitieve stoornissen.
Effect van beweging beperkende maatregelen Er is geen bewijs dat het toepassen van beweging beperkende maatregelen (bijvoorbeeld het gebruik van bedhekken, fixeren of het gebruik van tafelbladen) leidt tot valreductie. Sterker nog, er zijn enkele studies die hebben aangetoond dat het valrisico juist toeneemt bij de inzet van beweging beperkende maatregelen. Daarbij leidt het toepassen van beweging beperkende maatregelen tot nadelige uitkomsten, zoals decubitus en contracturen (Capezuti, 1996; Capezuti, 2007; Castle & Engberg, 2009).
Effect van heupbeschermers: De heupbeschermer is bedoeld om een heupfractuur als gevolg van een val te voorkomen. In de praktijk bestaat echter onvoldoende bewijskracht dat de heupbeschermer effectief is in het voorkomen van heupfracturen. Een belangrijke reden hiervoor is dat de compliantie (therapietrouw) te laag is: men draagt de heupbeschermer niet of te weinig. Overige verklaringen waarom de heupbeschermer niet effectief is, zijn: de heupbeschermer wordt voor de verkeerde doelgroep voorgeschreven; de heupbeschermer wordt verkeerd gebruikt; het gebruik van de heupbeschermer leidt tot risicovol gedrag. Eén meta-analyse vond echter wél een significant voordeel voor het gebruik van heupbeschermers, met een OR 0.4 (95% CI 0.25-0.61). Ondanks de twijfelachtige effectiviteit van de heupbeschermer, valt het te overwegen om bij ouderen met een hoog fractuurrisico en een te garanderen compliantie (bijvoorbeeld bij ADL-afhankelijkheid) de heupbeschermer te laten dragen.
Effect van de inzet van technologie Bed- of stoelalarmsystemen worden frequent ingezet in verpleeghuizen. In een prospectief interventieonderzoek onder 576 mobiele psychogeriatrische bewoners daalde het aantal nachtelijke valincidenten met ruim 50% bij gebruik van een bed alarmsysteem. Het is in ieder geval van belang dat, indien deze alarmsystemen worden ingezet, deze adequaat worden gebruikt. Ze moeten technisch goed functioneren, maar het personeel moet het systeem ook op de juiste wijze inzetten en bij alarm adequaat en snel reageren. Daarnaast dient er een goede selectie van de doelgroep plaats te vinden. Zo heeft een alarmsysteem bij een dementerende oudere met loopdrang weinig zin, maar kan het wel nuttig zijn bij een dementerende oudere met nachtelijke onrust.
