• Andere benaming: rotatorcuffscheur of peesscheur rotatorcuff

• Anatomie

  • De schoudergordel wordt gevormd door de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botdelen vormen de volgende gewrichten: het schoudergewricht, het AC gewricht en het SC gewricht

  • Pezen van spieren die thv de schouder lopen zijn: de spieren van de rotatorcuff (subscapularis, de supraspinatus, de infraspinatus, de teres minor), de  lange bicepspees en de pectoralis major pees. 

  • Zie google afbeeldingen: rotatorcuff / pectoralis major / bicepspees . Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen en video's voor u relevant zijn. 

  • Zie video op website 'Blausen': anatomie van het schoudergewricht / rotatorenmanchet en zie onder afbeelding uit video

  • Zie ook aanvullende informatie 2.1

• We onderscheiden de volgende soorten letsels van de cuff scheur

  • Acuut:  Een acute scheur in de pezen van de rotatorcuff kan ontstaan door een trauma zoals een val. Als na een val pijn aanhoudt, eventueel in combinatie met krachtverlies, kan het zijn dat één of meerdere pezen zijn afgescheurd. Ook komt het voor dat u kracht in de arm verliest en u door een val of verkeerde beweging uw arm slechter kunt opheffen. Een al zwakke of kapotte pees scheurt dan verder af. Vaak kunt u een versleten pees goed compenseren door andere spieren in de schouder, zonder dat u klachten krijgt. Als een andere pees vervolgens afscheurt, ontstaan problemen en klachten.

  • Chronisch:  Bij chronische scheuren starten de klachten meestal sluipend, en in het begin lijken de klachten vaak op een slijmbeursontsteking. Deze scheuren ontstaan vaak pas boven de leeftijd van 50 - 60 jaar. Oorzaken kunnen zijn: een val, langdurig bestaande slijmbeursklachten, slijtage of ouderdom. Vaak is er een combinatie van factoren en speelt leefstijl een belangrijke rol (bijvoorbeeld roken).

  • Partieel (gedeeltelijk):  Een specifiek soort peesletsel zijn de partieel (gedeeltelijk) gescheurde pezen. Deze vaak oudere pezen hebben meerdere haarscheurtjes. Door de haarscheurtjes raken de pezen geïrriteerd en verdikt. De pees is niet volledig afgescheurd en is niet als het elastiek geknapt en teruggetrokken. Dit soort letsel is vaak goed te onderscheiden op een echo of MRI-scan van een afgescheurde pees. Een operatie is meestal niet nodig.

  • PASTA-leasie:  Een ander specifiek soort peesletsel is de PASTA-laesie (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion). Hierbij is de pees niet geheel afgescheurd, maar is alleen de onderlaag afgescheurd van de aanhechting van het bot (footprint). Dit soort letsel komt meestal voor op jongere leeftijd door (sport)letsel en geeft minder klachten. Een MRI-scan kan duidelijkheid geven of het gaat om een PASTA-laesie. Bij aanhoudende klachten kan de orthopedisch chirurg overwegen om tijdens een (kijk)operatie de pees aan het bot vast te zetten.

  • Totale peesscheur
• Bij kleinere scheuren is operatie meestal niet nodig
• Kwaliteitsvermindering van de pezen en daardoor peesscheuren (ook zonder voorafgaand trauma) thv schouder  komen veel voor bij ouderen
• Operatie op oudere leeftijd wordt vaak niet gedaan omdat
  • Peesweefsel vaak gedegenereerd is
  • Peesscheur meestal weinig klachten geeft bij functioneel gebruik
  • Kans op recidief groot is.
• Bij een totale biceps peesscheur
  • Alleen bij jonge mensen die zwaar lichamelijk werk moeten doen is een operatie zinvol bij een totale biceps peesscheur.
  • Klachten bij een biceps peesscheur die niet geopereerd wordt zijn op de lange duur iets krachtsvermindering, cosmetisch (bobbel in bovenarm of 'popeye teken') en onvermogen om krachtig te werpen
• Herstel peesweefsel duurt maanden
• Eindsituatie na herstel van peesweefsel bij niet opereren is altijd slechter dan situatie voor de peesscheur, maar meestal is schouder weer goed te gebruiken
• Mogelijke complicatie van operatie: Verstijving van de schouder (zie schouder gewrichtskapsel klacht) 
• Voor uitgebreide en algemene informatie over een peesklacht, zie het onderwerp 'peesklacht' op deze site

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

• Ouderdom: peesweefsel wordt zwakker bij ouder worden (degenereert)
• Genetisch: meer kans op degeneratie peesweefsel als het in de familie voorkomt
• Onderbelasting: peesweefsel waar weinig appel op wordt gedaan verzwakt en degenereert
• Overbelasting (bovenarmsporters, werkzaamheden boven het hoofd): microtrauma door veel bovenhandse bewegingen of foute techniek
• Trauma (val / botsing / extreme belasting)
• Reumatische aandoeningen
• Specifiek medicijngebruik (corticosteroïden)
• Als complicatie bij schouder uit de kom of botbreuk

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

• Pijn in schouderregio en bovenarm
  • Bij bewegen van de arm (voorwaarts): inklemming van beschadigde structuren (zie op deze site: schouder inklemming)
• Specifieke pees
  • Bij bicepspees: Iets voelen verspringen in de bovenarm / pijn bij druk op structuren voorzijde schouder
  • Bij supraspinatuspees: Test, dropping arm, arm wordt zijwaarts omhoog gebracht door een derde, maar kan niet daar gehouden worden bij loslaten
• Bij grote scheur krachtsvermindering en vermindering omvang (atrofie) van betreffende spier na verloop van tijd
• Moe en zwaar worden van de arm bij het lang aanhouden van een bepaalde positie.
• Bloeduitstorting in arm (zakt naar beneden)

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

• Zie 'keuzehulp': rotatorcuff peesscheur en biceps peesscheur
• Fysiotherapeut
  • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
    • Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen oefeningen
    • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
    • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
    • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
    • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid blessure, het herstel, het oppakken adviezen en oefeningen en de  'bewegingsangst'
• Huisarts
  • Medicatie: pijndemper/ ontstekingsremmer
  • Doorverwijzen: fysiotherapeut, orthopeed als klachten aanwezig blijven, erger worden of regelmatig terugkomen ondanks de adviezen en oefeningen
• Naar specialist, orthopeed 
  • Onderzoek: Röntgen / MRI / echo (artrose/kalkafzetting oorzaak peesklacht?). Zie startpuntradiologie.nl bij schouder en zie video gezondheidsplein: kijkoperatie
  • Injectie 
  • Operatie: hechten als er sprake is van gezond peesweefsel (meestal bij jonge mensen), liefst kort na letsel opereren
  • Doorverwijzen: fysiotherapeut

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

• Algemeen
  • Neem situaties die overbelasting veroorzaken (op het werk, thuis of tijdens sport) door met uw fysiotherapeut 
  • Belasting aanpassen aan mogelijkheden
  • Explosieve bewegingen vermijden 
  • Lichaamshoudingen die klacht oproepen vermijden.
  • De voornaamste functie van de arm is het heffen en verplaatsen van voorwerpen. Het is dus functioneel om dit te trainen door middel van oefeningen
• Ontspannen / pijndempen

  • Ontspannen slaaphouding voor schouder: zijlig op niet aangedane schouder en aangedane arm op kussen. Zie video op website 'rehab my patient'

  • Een koude pakking (zakdoek tussen huid en pakking, 10 minuten per keer, 20 minuten tussen elke koude behandeling) op de pijnplek om pijn te verminderen. Zie video op website 'rehab my patient': koude pakking. Zie bol.com: hot/coldpack
    
    • 
  • Losmaakoefeningen, vaak en goed doen.  Zie verder bij oefeningen
  • Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack
  • Massage nek- en schouderspieren. Zie video waarin massagetechnieken getoond worden. Zie ook website 'rehab my patient': Massage arm
    • Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder. Zie bol.com: massage apparaten ( foamrol ) //  massageolie
    • Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten.
• Adviezen bij operatie

  • Volg altijd het protocol van de eigen specialist / fysiotherapeu

  • Er bestaat veel variatie in spierscheuren en operaties. Revalidatie zal altijd individueel moeten worden bepaald. Mogelijk protocol is (zie ook annvullende informatie 1.4.2)
    • Week 0-6
      • Arm niet bewegen ivm het ingroeien van de pees in het bot (niet pendelen, niet omhooglopen tegen de muur, niet omhoog trekken arm met katrol)
      • Gebruik de sling dag en nacht, beweeg regelmatig de pols en de vingers, buig en strek de elleboog als de arm uit de sling is
      • Regelmatig de arm voorzichtig uit te draagdoek  halen en naast het lichaam laten hangen
      • Houd de arm tegen het bovenlichaam tijdens het douchen en was de oksel door de bovenarm met een vuistbreedte van het lichaam af te houden.
      • Bij het aankleden eerst de geopereerde arm in de mouw steken en bij het uitkleden eerst de gezonde arm uit de mouw halen.
      • Half rechtop slapen gaat vaak beter (kussentje tussen bovenarm en romp: daardoor minder druk in gewricht)
      • Minimaal de eerste 6 weken na de operatie niet (brom)fietsen, autorijden, zwaar huishoudelijk werk doen en sporten 
    • Na 16 weken mag  de schouder weer in dagelijkse activiteiten worden belast
    • Als er geen sling meer nodig is, is autorijden weer mogelijk (bespreken met specialist)
    • Werk, hobby of sport weer hervatten hangt af van het herstel en de mate waarin de schouder wordt belast tijdens deze activiteiten.
• Bewegen/ sporten
  • Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen.
    • Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (b.v met hand op tafel steunen, handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
    • Fitness thuis. Zie bol.com: stoelfiets // hometrainer // airwalker // roeitrainer // crosstrainer  // loopband
    • Virtueel bewegen. Zie bol.com: virtuele wandelingen // virtuele fietstochten // Wii // wii sports // wii tennis // wii dansen // wii fit

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

1. Websites
   1. Zie wikipedia: subscapularis  / suprasinatus  / teres minor / infraspinatus / bicepspees / pectoralis major      
   2. Gezondheid.be: rotatorcuff letsel   
   3. Schouder.nl: Scheur rotatorcuff pees    
   4. Schoudernetwerken:
      1. peesklachten  
      2. Revalidatie na artroscopische / open hechting van een pees / pezen van de rotatorcuff
   5. Zie ook op deze site: peesklacht thv de schouder // biceps peesklacht thv de schouder // sub acromiaal pijn syndroom
2. Onderbouwing, voor fysiotherapeut en patiënt
   1. Anatomie

      1. Orthopod.com: anatomie schouder
      2. YouTube: rotatorcuff  / biceps tendon pathologie    
      3. Startpunt radiologie: schouder 
      4. Zie video’s op website 'know it anatomie': ‘schoudergordel' en 'bewegingen in schoudergordel' en 'spieren rond schoudergordel' en 'schouder blessures' (wordt Duits gesproken).
      5. Zie video website 'schooltv': geraamte arm / geraamte bovenlichaam

       
   2. Boek: Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen, Koos van Nugteren en Dos Winkel, 2006)    
   3. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H5 (Een 81-jarige man heeft moeite de arm te heffen na een val van zijn fiets) en 5a (Addendum: rotatorcuffrupturen), K. van Nugteren, D. Winkel (Status na totale of partiële ruptuur van de m. subscapularis)
      • Bij het functieonderzoek vindt men:
        • M. subscapularistesten: de lift off-test en de belly press-test
          Pijn en zwakte bij het heffen van de arm;
        • Lagtest voor de desbetreffende spier is positief
        • Drop armtest is positief
        • Wanneer het letsel klein is en de patiënt de arm nog actief kan heffen zijn er meestal symptomen die passen bij een impingementsyndroom: het letsel kan immers door zijn lokalisering gemakkelijk subacromiaal worden ingeklemd door zwelling van het aangedane weefsel en door een craniale migratie van de humeruskop
          
   4. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H6, K. van Nugteren, D. Winkel (Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii)
   5. Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H8 ( Partiële ruptuur van de pezen van m. infraspinatus en m. supraspinatus.  ), Koos van Nugteren
   6. Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H13  (  Recidiverende ruptuur van het pars abdominalis van de m. pectoralis major ten gevolge van fibrose), Koos van Nugteren
   7. Boek: Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen H5 (Plotseling optredende schouderpijn bij een 90-jarige vrouw tijdens het opendraaien van een pot bonen) en H5a (Tendinose: de histologie en de behandeling), Koos van Nugteren
      
   8. Minerva: (2015).
      • Wat zijn het effect en de veiligheid van een chirurgisch herstel in vergelijking met kinesitherapie voor de behandeling van een rotator cuff scheur bij volwassenen?
        Uit deze studie kunnen we besluiten dat onmiddellijk chirurgisch peesherstel geen klinisch relevant voordeel in pijn en functioneren oplevert in vergelijking met een uitgebreid kinesitherapeutisch programma bij volwassenen met een kleine tot matig grote rotator cuff scheur. 

   9. Diagnose stellen / volgen herstel

      1. Schoudernetwerk Nederland: revalidatie na artroscopische hechting van een pees (pezen) / revalidatie na een open hechting van een pees (pezen) / klinische tests

      2. Zie 'Physiotutors',video's: Schouderonderzoek

      3. Meetinstrumenten in de zorg:

         1. Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
         2. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
         3. Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
         4. Simple Shoulder Test (SST)
   10. Google scholar: peescheur thv schouder
   11. Huisarts en wetenschap.
       1.  Bicepspeesruptuur (2014). De behandeling kan chirurgisch en conservatief zijn, en hangt af van leeftijd, activiteit, comorbiditeit en mate van last.4 De prognose is bij beide behandelingen goed. Gemiddeld genomen wordt er 20% krachtsverlies gemeten. Een partiële bicepspeesruptuur kan meestal conservatief worden behandeld. In een aantal gevallen is echter verwijzing naar de orthopedisch chirurg nodig voor reconstructie.
          
       2. Huisarts en wetenschap. Echografie bij schouderpijn: doen of niet? (2016). Aangezien echografie aanvullende diagnostiek betreft, lijkt het gerechtvaardigd om hier vanaf te zien in de beginfase van een episode en deze zoals de NHG-Standaard adviseert te reserveren voor aanhoudende klachten. Echografie blijkt een accuraat diagnosticum te zijn voor het stellen van specifieke diagnoses, maar we moeten er wel rekening mee houden dat ze voor het uitsluiten van een tendinopathie en partiële peesruptuur minder betrouwbaar is. Dat komt onder andere doordat de diagnostische criteria voor tendinopathie en partiële rupturen overlappen. We moeten de resultaten wel met enige voorzichtigheid interpreteren, omdat het patiëntenpopulaties uit het ziekenhuis betref. Conclusie: Dit onderzoek laat zien dat bij patiënten met een eerste episode van subacromiale schouderpijn een behandeling die gebaseerd is op een echografische diagnose de prognose na één jaar niet verbetert. Huisartsen kunnen de NHG-Standaard blijven volgen: overweeg alleen een echografie wanneer patiënten ondanks behandeling pijn blijven houden.

       3. Bicepspeesrupturen (1993). Ons beleid bij ‘acute’ proximale bicepspees-rupturen is:

          a. Oude (niet actieve) patiënt zonder pijnklachten: expectatief; oude (niet actieve) patiënt met pijnklachten: eerst conservatief (6-12 mnd); indien geen effect zonodig subacromiale decompressie volgens Neer.

          b. Patiënt van middelbare leeftijd (actief) zonder voorafgaande schouderpijn die extra zwelling en licht krachtsverlies accepteert: conservatief.

          c. Patiënt van middelbare leeftijd (actief) met voorafgaande schouderpijn. Schouderartrogram positief: operatief. Subacromiale decompressie volgens Neer. Indien mogelijk herstel van de rotatorcuff. Bicepstenodese op proximale humerus; schouderartrogram negatief: expectatief (patiënt accepteert extra bicepszwelling en licht krachtsverlies).

          d. Bij jonge actieve patiënten: direct ‘herstel’.

       4. Bevredigende resultaten van operatieve reconstructie van 'rotator cuff'-rupturen, 1984-1990 (1994).Conclusie.
          Open operatieve behandeling van rotator cuff-rupturen gaf een bevredigend resultaat, conform de literatuur. Een functionele nabehandeling is aan te bevelen. Geslacht, leeftijd, activiteitenniveau en grootte van de ruptuur lijken predictieve graadmeters voor het subjectieve eindresultaat.
       5. Twee patiënten met een geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur (2007). Conclusie: De geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur is een letsel dat vaak niet of niet tijdig wordt herkend. De vertraging in het diagnostische traject heeft een duidelijk negatieve invloed op het succes van de operatieve behandeling. Het achterhalen van het traumamechanisme en aandacht voor de lokalisatie van de klachten, tezamen met een eenvoudig diagnosticum als de lift-offtest en de belly-presstest, kan leiden tot het eerder onderkennen van de aandoening.
       6. Een man met een asymmetrische thoraxwand (2012). Diagnose: Ruptuur van de M. pectoralis major.
       7. Een man met een pijnlijke bovenarm na het bankdrukken (2015).Diagnose: Ruptuur van de M. pectoralis major.
       8. Een bodybuilder met een blessure (2012). Diagnose: Ruptuur van de pees van de M. pectoralis major.

       9. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling (2011). 

          1. Een ruptuur van de rotatorenmanchet (‘rotatorcuff’) is een veel voorkomende aandoening. Van de mensen ouder dan 60 jaar heeft 25% een cuffruptuur. Bij twee derde van de patiënten is de ruptuur slechts klein en asymptomatisch.

          2. Een acute, symptomatische cuffruptuur kan optreden bij actieve sporters van 30-50 jaar. Bij deze groep treedt vaak aanzienlijke dokters- of patiënten-‘delay’ op.

          3. Recent geïdentificeerde risicofactoren voor cuffruptuur zijn roken, hypercholesterolemie, een ruptuur aan de contralaterale zijde en genetische predispositie.

          4. Conservatieve behandeling kan zeer effectief zijn. Deze bestaat uit gerichte fysiotherapie en adequate pijnstilling. Regelmatig herhaalde glucocorticoïdinjecties zijn schadelijk voor het peesweefsel en moeten vermeden worden.

          5. De operatieve behandeling beoogt anatomische re-insertie van de pees via een open of artroscopische procedure. Artroscopie maakt een uitgebreidere beoordeling en behandeling van het schoudergewricht mogelijk dan een open procedure.

          6. De artroscopische procedure is technisch ingewikkelder dan de open procedure, maar lijkt een sneller herstel te bieden.

   12. Oefeningen
       1. Youtube:
          1. Oefening supraspinatusspier
          2. Oefening infraspinatus/ teres minor
          3. Oefening subscapularisspier
       2. Revalidatie Herentals
          1. Losmaakoefeningen
             1. Eenvoudige actieve glenohumerale mobilisaties
          2. Rekoefeningen
             1. Supraspinatusspier
             2. Trapezius superiorspier
             3. Pectoralis minorspier
             4. Pectoralis majorspier
          3. Krachtoefeningen en excentrischeoefeningen
             
             1. Oefening supraspinatusspier
             2. Oefening infraspinatusspier en teres minorspier
             3. Oefening subscapularisspier
             4. Oefening deltoideusspier
             5. Oefening trapeziusspier
             6. Oefening serratus anteriorspier
             7. Oefening korte nekflexoren
          4. Schouderkapseloefeningen
             1. Zelfrekking postiore kapsel
          5. Stabiliteitsoefeningen
             1. Core stability schouder
   13. Projectgroep Fysiotherapie Schoudernetwerk: Protocol 'rotator cuff letsels' (2010)
   14. CME online: Schouderpijn: evidence based fysiotherapie en manuele therapie. Gerard Koel: fysiotherapeut / manueeltherapeut in een eerste lijn praktijk in Hengelo. Hij is docent en onderzoeker aan Saxion hogescholen in Enschede, waar hij doceert bij de bachelor opleiding Fysiotherapie en aan de master opleiding MMS (MusculoSkeletaal). 
       1. Samenvatting interpretatie oefentherapie bij rotator cuff gerelateerde schouderpijn
          1. Overwegend positief
          2. Slechts 1 review uit de laatste 5 jaren oordeelt dat sprake is van ‘erg laag bewijs’ maar ook ‘in favour of’ oefentherapie (Page et al, 2016)
          3. Andere reviews zijn duidelijk positief over de effecten van oefentherapie: Haik et al; BJSM (2016) /Green et al; de Cochrane review (2008) / Henratty et al; Arthritis Rheumatism (2012) / Hanchard et al, UK guideline (2004) / Kuhn et al (MOON study), JSES (2009), Littlewood et al, Physiotherapy (2012)
          4. Een hele reeks aan recente RCT’s ‘bewijst’ dat bij de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn oefentherapie te prefereren is boven chirurgie (Holmgren - 2012, Bjornsson – 2014, Kukkonen – 2015, Ketola – 2014)
          5. Naast positieve onderbouwing betreffende het onderliggende bewijs (op zijn minst ‘moderate’ = ‘redelijk’) in het voordeel van oefentherapie, zijn ook positieve aspecten aanwezig betreffende:
             - voor- / nadelen: weinig / geen gevaren of ongewenste effecten
             - waarde & voorkeur: past zowel bij therapeuten als ook bij patiënten
             - kosten & bereikbaarheid: goedkope therapie met geringe drempel
          6. Leidend tot een positieve aanbeveling voor oefentherapie (dus: voor de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn is oefentherapie de eerste keuze interventie) met redelijk / voldoende bewijs.
       2. Samenvatting additionele waarde manuele therapie
          1. Er is weinig externe evidentie voor manuele therapie in engere zin; minder dan voor oefentherapie.
          2. Op korte termijn treedt wel pijnvermindering op. Dit kan zinvol zijn als start voor de oefentherapie.
          3. Het goed vastpakken / positioneren / eventueel manipuleren kan leiden tot veel vertrouwen in de praktische competenties van de fysiotherapeut/ manueel therapeut.
          4. Het is zinvol vast te stellen voor welke patiënten dit geldt: wat zijn de ‘values and expectations’ van de schouderpijn patiënt?
   15. Exercise treatment of patients with long-standing subacromial pain, Theresa Holmgren (2013)

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is