Beroerte

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken

IMG 20200302 154521

  • Zie boven afbeelding: vaatstelsel hoofd, die bij een beroerte betrokken zijn

In het kort

  • Zie website 'thuisarts.nl': video van de huisarts
  • De fysiotherapeut helpt bij dit revalidatie proces

    • Andere benaming: Cerebro Vasculair Accident of CVA of hersenbloeding of attack of attaque
    • Een beroerte (of Cerebro Vasculair Accident = ongeluk van de bloedvaten in de hersenen) is de verzamelnaam voor een herseninfarct, een TIA en een hersenbloeding. In 80 % van de beroertes is er sprake van een herseninfarct en in 20% van een hersenbloeding
      • Een herseninfarct ontstaat doordat een bloedstolsel een bloedvat in het hoofd afsluit. Het hersenweefsel achter de blokkade krijgt daardoor geen zuurstof en voeding meer en functioneert niet meer goed
      • Een hersenbloeding ontstaat door een scheurtje in een bloedvat. Er stroomt dan bloed in of rond de hersenen. Het bloed hoopt zich op en duwt het hersenweefsel weg. Hierdoor wordt het hersenweefsel beschadigd.
      • Een TIA is een voorbijgaand herseninfarct.
    • Zie filmpje van de hartstichting: beroerte
    • De afwezigheid van een meetbare grijpfunctie ongeveer 1 maand na een beroerte lijkt een voorspellende factor te zijn voor slecht functioneel herstel van de arm. Snelle terugkeer van onafhankelijke bewegingen in de aangedane arm in de eerste weken na de beroerte, lijken een goed teken te zijn.
    • De eerste weken na de beroerte zijn het belangrijkste voor het herstel (handvaardigheden, het lopen, de dagelijkse handelingen). Deskundige begeleiding in deze periode is dan ook essentieel

    Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

    • Bij een TIA en herseninfarct: slagaderverkalking / hartritmestoornissen
    • Bij een hersenbloeding: een anorysma (= een zwakke plek in een bloedvat)

    Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

    • Fysieke veranderingen
      • Krachtsverlies (parese) in gelaat, arm of been in de spieren van de aangedane lichaamshelft
      • Hogere spanning (spasticiteit) in de spieren van de aangedane lichaamshelft
    • Gevoelsstoornissen in gelaat, arm, been en gewrichten (niet voelen in welke stand het gewricht staat) van de aangedane lichaamshelft. 
    • Handelingsproblemen: wel kunnen bewegen maar niet weten hoe je handelingen, zoals bijvoorbeeld tanden poetsen, moet uitvoeren (apraxie). 
    • Moeite om te spreken of om mensen te verstaan/ te begrijpen (afasie)
    • Minder of geen aandacht voor 1 zijde van het lichaam (neglect)
    • Duizeligheid of evenwichtsstoornissen
    • Concentratie problemen
    • Mentale veranderingen
      • Gedrag
      • Stemmingen
      • Persoonlijkheid
      • Belastbaarheid
      • Inzicht in ziekte

    Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

    • Fysiotherapeut
      • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke adviezen, oefeningen en informatie zinvol zijn, zie verder
      • Samen met de fysiotherapeut draagvlak creëren om activiteiten te ondernemen ondanks de beperkingen. Zie aanvullende informatie 2.12 en 2.13
    • Huisarts
      • Zie website 'Thuisarts' beroerte  en zie video over een beroerte
      • SAM 2507

      • Medicatie
      • Begeleiding
      • Doorverwijzing: zie onder
    • Arbo arts: als de werkzaamheden van invloed zijn op de klachten tgv de beroert (of andersom)
    • Ziekenhuis: In het ziekenhuis vind er na een beroerte behandeling plaats op een zogenaamde 'stroke unit', waar door een multidisciplinair team de behandeling gestart wordt en beoordeling plaatsvindt of vervolgbehandeling nodig is (thuis, in het revalidatiecentrum of op een revalidatieafdeling van een verpleeghuis). Zie het onderwerp 'revalidatie na een beroerte' op de webite van de hartstichting.
    • Specialist, orthopeed: SPLATT operatie bij problemen heffen voet
    • Specialist, neuroloog of neurochirurg: advisering / begeleiding, hersenoperatie
    • Specialist, revalidatiearts: advisering en begeleiding (loophulpmiddel, enkel-voetorthese, sling)
    • Diëtist: Als er sprake is van overgewicht
    • Ergotherapeut: Als aanpassingen in huis nodig zijn of advies bij hulpmiddelen
    • Logopedie: bij spraakproblemen

    Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

    • Adviezen van de fysiotherapeut in de eerste week
      • Hoog-laagbed is nodig
      • Comfortabel liggen is het belangrijkste 
      • Wissel veel van houding in bed en probeer zo mogelijk dit zelf te doen (eventueel met hulp): voorkomen doorligplekken en het stimuleren van de ademhaling (letten op regelmatig goed doorademen)
      • Lopen zo snel mogelijk starten: eerst samen met fysiotherapeut en daarna zo mogelijk met verpleging/ familie (voorkomen trombose!).
      • Partner/ omgeving moet goed geïnformeerd zijn over de situatie (lichamelijk en geestelijke gevolgen van een beroerte)
      • Aangedane arm en been met fysiotherapeut (en onder supervisie van fysiotherapeut door verpleging/ familie) bewegen 
    • Algemeen
      • Zo nodig in rolstoel voortbewegen met 1 arm/ been: zo voortbewegen is niet nadelig voor aangedane zijde!
      • Zo mogelijk symmetrisch opstaan en gaan zitten: in eerste instantie symmetrisch inzetten, daarna gaan voor functioneel!). 
      • Zo snel mogelijk in eigen woning revalideren (fysiotherapeut aan huis). Voor adviezen alledaagse handelingen, zie de oefengids  'zelf oefenen na een beroerte (CVA)' (in oranje aangegeven) die uitgegeven is door de CVA vereniging. Trainen van dagelijkse vaardigheden laten aansluiten bij de eigen leefwereld: veel thuis dagelijkse activiteiten met de fysiotherapeut doornemen, veel herhalen en variëren. Zie aanvullende informatie 2.1.16
      • Spasticiteit adequaat beïnvloeden is vaak moeilijk. Zie aanvullende informatie 2.1.4.8
      • Voor het been zo nodig gebruikmaken van enkel-voetorthesen en voor de arm gebruik maken van een pols-handspalk. Een enkel/ voet orthese  kan bij problemen t.a.v. de afwikkeling van de voet positief werken (uit proberen: bij geen meerwaarde stoppen). Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'ondersteuning' (doornemen met fysiotherapeut wat zinvol is). Zie aanvullende informatie 2.1.1.9
    • Voorkom blessures van de schouder (het blijkt namelijk zeer moeilijk om pijnklachten te verminderen wanneer ze eenmaal zijn opgetreden!) aan de aangedane zijde door. Zie video website 'Sophia revalidatie': 'Voorkomen pijn in arm'
      • Een correcte houding in lig en zit (met zo nodig ondersteuning van de arm) en correcte transfers. Zie website 'Sophia revalidatiecentrum': 12 video's over transfers na een CVA
      • Ondersteuning geven aan de 'goede zijde' bij het lopen.
      • Instructie aan patiënt, verzorgenden en familie 
      • Eventueel een ondersteuning aangedane arm door middel van een sling (alleen gebruiken als er sprake is van pijn in zit of stand). Zie aanvullende informatie 2.1.1.2
    • Omgaan met gevoelsstoornis aangedane arm (zie video website 'Sophia revalidatie': 'verstoord gevoel aangedane arm')
      • Letten op aangedane arm bij verandering houding, wassen arm (niet te warm water)
      • Massage arm
    • Gebruik van loophulpmiddelen beperken en alleen gebruiken als daardoor de veiligheid en/of de efficiëntie van het lopen toeneemt. Zie 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'lopen'. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel bij u nodig is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl’.

    Hqdefault

    • Als u een sport niet meer kunt uitoefenen, zoek dan samen met de fysiotherapeut naar alternatieven

      • Trainen in zwembad. “Het is aangetoond dat hydrotherapie leidt tot verbetering van de spierkracht van het paretische been bij personen met een CVA.”. Zie ook 'aquatherapie' op website physiotrack.
      • Fitnessprogramma voor thuis of in fitnessclub: loopband waarbij de handen vastgehouden moeten kunnen worden aan de stangen / hometrainer/ duo trainer/ roeiapparaat. Zie aanvullende informatie 2.1.1.4 en 2.1.1.5 en 2.1.4.11
      • Gebruik maken van DvD met 'virtuele wandelingen en fietstochten' (zie bol.com)
      • Gebruik maken van een spelcomputer: 'Wii training' (zie video op website 'gezondheidsplein': 'trainen met Wii'). 
      • Zie 'weer fietsen na een beroerte' en zie aanvullende informatie 1.15.

    SAM 5640

    Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

    .

    SAM 3820

    SAM 3822

    Maak met de fysiotherapeut een programma, wat thuis gedaan kan worden.

    1. Websites
      1. Thuisarts': beroerte.    
      2. De fysiotherapeut: beroerte
      3. Oefengids: zelf oefenen na een beroerte
      4. Zorg voor beter. Kenniscentrun voor verpleging, verzorging en verpleging thuis
      5. Mijn zorg pagina: Alle informatie over úw hart- of vaataandoening op één plek, dat is 'Mijn Zorgpagina'. Met dit unieke portal heeft u de regie over uw hart- of vaatziekte. Registreer gratis en bekijk alle mogelijkheden
      6. Sportzorg.nl: beroerte en sporten
      7. Sophia revalidatiecentrum: 12 video's over transfers na een CVA / 21 video's over oefeningen na een CVA
      8. Kiesbeter.nl: beroerte
      9. Medicinfo: Sporten na een CVA
      10. Alles over sport: 
        1. Wat kan sport betekenen voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel?
        2. Beweeg- en sportgedrag van mensen met een chronische aandoening of lichamelijke beperking
      11. Zie ook op deze site de onderwerpen: Bloeddruk verhoogd / cholesterol, verhoogd / decubitus /  / kwetsbare ouderen
    2. Onderbouwing  
      1. KNGF / richtlijn beroerte (2014) / hoofdstukken / aanbevelingen (zie ook onder)
        1. Doen
          1. Neuromusculaire stimulatie (NMS)  voor spierkracht en de bewegingsuitslag van de pols en vingers
          2. Gebruik sling modellen die bescherming bieden bij  het stoten (collar’n cuff sling en de norco sling) en modellen die de kop in de kom houden (wilmerorthese).
          3. Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) bij patiënten met een CVA, die over de pols en vingers  een extensie hebben van respectievelijk 20 en 10 graden
          4. Trainen d.m.v. fitness apparatuur. Oppassen voor overbelasting van b.v. de aangedane schouder (niet boven de 90 graden met aangedane arm).
          5. Looptraining op een loopband
          6. Zo spoedig mogelijk in eigen (woon) omgeving revalideren
          7. Reikoefeningen met de niet-paretische arm tijdens zitten
          8. Oefenen van symmetrisch opstaan en gaan zitten
          9. Gebruik enkel-voetorthese (EVO) voor het lopen
          10. Externe auditieve ritmen (EAR) voor het lopen
        2. Eventueel doen
          1. Een TENS apparaat kan positief effect hebben op het verminderen van de spasticiteit/ stijfheid in de arm spieren bij (uitproberen, bij geen meerwaarde stoppen). Gebruik van TENS alleen overwegen bij ernstige spasticiteit en pijnbeleving.
          2. Spiegeltherapie: filmpje 1en filmpje 2en filmpje 3
          3. Een zogenaamde ‘handmaster’ (aanvragen via specialist) kan van invloed zijn op de handvaardigheid en de spasticiteit/ stijfheid in de hand. (uitproberen en bij geen effect stoppen)
          4. Het oefenen van actieve, repeterende, cyclische bewegingen van de paretische arm (zoals bijvoorbeeld met de BATRAC)
          5. Training van vaardigheden bij patiënten met een CVA, zoals bijvoorbeeld training van het evenwicht tijdens het staan en training van reiken tijdens het pakken van voorwerpen, alleen een positief effect heeft op de getrainde vaardigheid
          6. Trainen op forced plates
          7. Langdurige rek door middel van spalk: effect op spierstijfheid hand
          8. Sensibiliteitstraining van de paretische arm en hand
        3. Niet doen
          1. Training aandacht/ geheugen/ neglect heeft geen nut voor dagelijkse leven
          2. ‘Air-splints’  rondom een aangedane arm/ been: alleen een tijdelijk effect
          3. Zwachtelen van de aangedane arm (spastisch paretische pijnlijke arm) van pols tot oksel, heeft een tijdelijk positief effect op de bewegingsuitslag
          4. Schouderoefeningen waarbij passief en/of geassisteerd actief met de paretische arm bewogen wordt heeft geen meerwaarde ten opzichte van andere vormen van fysiotherapie op de hemiplegische schouderpijn
          5. Er zijn aanwijzingen dat fysiotherapeutische behandelmethoden, zoals cryotherapie, elevatie van de paretische arm, neuromusculaire stimulatie, massage of wrapping van arm, hand en vingers, geen effect hebben op de mate van handoedeem
          6. Het is aangetoond dat geen van de huidige neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten een meerwaarde heeft op activiteitenniveau ten opzichte van een andere neurologische behandelmethode bij patiënten met een CVA.
          7. Er is geen bewijs dat een specifieke lighouding, zoals aanbevolen in neurologische oefenmethoden, de spasticiteit in de paretische zijde vermindert
          8. Elektrostimulatie (FES) op het paretische been
          9. Dragen van externe gewichten aan de paretische zijde
          10. Positionering van de paretische arm uit het synergistische patroon
          11. EMG biofeedback en triggered neuromusculaire stimulatie
          12. Visuele scanningstraining ivm neglect: alleen effect in therapiesessie
          13. Training geheugen, neglect en aandacht: alleen effect in therapiesessie
          14. Langzaam rekken van vingers- en polsextensoren van de spastisch paretische hand: kortdurend effect
          15. Neuromusculaire stimulatie bij glenohumerale subluxatie: tijdelijk effect in periode van de eerste 6 maanden
        4. Uitwerking punten adviezen en oefeningen
          1. Spierkrachttraining van het aangedane been is positief voor de spierkracht van het aangedane been en voor de loopsnelheid (er is niet sprake van negatief effect op spasticiteit!)
          2. Balansoefeningen: In zit reik oefeningen doen met niet aangedane arm/ hand (balans/ evenwicht bewaren). 
          3. Symmetrisch opstaan uit de stoel en gaan zitten kan een positief effect hebben op links-rechts verdeling van het lichaamsgewicht en het voorkomen van valsituaties (In eerste instantie symmetrisch inzetten, daarna gaan voor functioneel!).
          4. Looptraining heeft positief effect op loopvaardigheid
          5. Oefenen van de aangedane arm niet boven de 90 graden i.v.m kans op overbelasting
          6. 2-3 Maal per week trainen met een duur van minimaal 30 minuten is aan te raden
          7. Duurtraining heeft een positief effect op het uithoudingsvermogen en op de loopsnelheid
          8. Spasticiteit adequaat beïnvloeden is vaak moeilijk. In de KNGF-richtlijn 'beroerte' worden er geen interventies genoemd waarmee de spasticiteit beïnvloed zou kunnen worden. Eventuele mogelijkheden om spasticiteit te beinvloeden zijn
            1. Rekoefeningen vingers en pols buigers van de aangedane hand heeft alleen een tijdelijk effect. 
            2. Proberen zoveel mogelijk in een spasmeremmende houding te liggen of te zitten (samen met de fysiotherapeut doornemen welke dat voor u zijn)
          9. Actieve/ repeterende/ cyclische bewegingen zijn positief: roeiapparaat / lopen / hometrainer / loopband / loopband met helling (inslijpen van bewegingen).
          10. Intensief oefenen (bespreken met fysiotherapeut) heeft een positief effect op de snelheid van het herstel in de eerste 6 maanden 
          11. Uit onderzoek komt dat er weinig behandelmogelijkheden zijn voor een pijnlijke schouder na een beroerte. Het is duidelijk dat de preventie van schouderklachten zeer belangrijk is. Daarom zijn voorlichting en instructies aan de patiënt, familie en hulpverleners een onmisbaar onderdeel van de preventie. Eventuele behandelmogelijkheden voor de schouder zijn:
            1. Oefenen binnen de pijngrens en niet boven de 90 graden ( = functioneel)
            2. Medicatie/ injectie (door revalidatiearts)
            3. Beïnvloeding spierspanning d.m.v. zogenaamde handmaster
            4. Patiënten met een ‘hemiplegisch gangbeeld’ kunnen baat hebben (verbetering paslengte/ loopsnelheid) bij een begeleidend ritme (tellen / ritmebox)
      2. Multidisciplinaire richtlijn: Beroerte   (21-10-2009). Zie video 'hoogstraat revalidatie': 'Filmverslag Project Richtlijn CVA in praktijk'
      3. Constraint-Induced Movement Therapy: Zie filmpje 1 en filmpje 2
      4. Fysio forum  
      5. iMinerva, Tijdschrift voor Evidence Based Medicine.
        1. Wat is het effect van kinesitherapie langer dan zes maanden na een CVA, op motoriek en functionaliteit? (2011) Op basis van deze meta-analyse lijkt het nuttig om na een CVA de klassieke kinesitherapie langer dan zes maanden verder te zetten. Duidelijke conclusies voor de praktijk zijn echter niet mogelijk omwille van de talrijke methodologische beperkingen van de geïncludeerde studies en de heterogeniteit van de geïncludeerde onderzoekspopulatie (met ook soms zeer weinig patiënten per studie).

        2. Revalidatie thuis na een CVA (2006). Wat is het effect van revalidatietherapie thuis op het dagelijkse functioneren van patiënten in het eerste jaar na het doormaken van een CVA?
          1. Deze systematische review besluit dat bij CVA-patiënten een thuisbehandeling met kinesitherapie, ergotherapie of via multidisciplinaire teams in het eerste jaar na ontslag uit het ziekenhuis het ADL-functioneren kan verbeteren en een afname van het functioneren kan beletten. Hoe deze thuisbehandeling het best wordt opgevat en uitgevoerd, dient verder onderzocht te worden.
      6. Google scholar: beroerte
      7. Beroerte op jonge leeftijd heeft grote gevolgen. Toekomstig minder rooskleurig dan gedacht (2016)
      8. Erasmus MC: Training tegen gevolgen beroerte (2016) 
      9. Fitness helpt na CVA, maar langetermijneffecten zijn onbekend (2010).
      10. Website van het Longfonds, video's: 'motivational interviewing'. Is hier beschreven voor COPD, maar kan toegepast worden voor alle klachtenbeelden waar gedragsverandering van belang is voor herstel. Motivational Interviewing (of motiverende gesprekstechnieken) is een gespreksmethode om tot gedragsverandering te komen. Vaak willen mensen met een (chronische) klacht wel iets veranderen, bijvoorbeeld hun voeding of beweegpatroon, maar lukt het niet. Met 'motivational interviewing' verandert de cliënt zijn gedrag zelf, vanuit de eigen motivatie, en niet vanuit een oplossing die door de zorgverlener wordt opgelegd. U geeft de cliënt meer verantwoordelijkheid over de eigen keuzes (= zelfmanagement).
      11. Ouderen met mobiliteitsproblemen: met Coach2Move bewegen ze meer. Zie ook video: Coach2Move Sketchvideo

        1. Patiëntgerichte aanpak bij chronische klachten

        2. Goede patiënteninformatie

        3. Betrokkenheid van de patiënt door gezamenlijke besluitvorming

        4. Betrokkenheid van familie en vrienden

        5. Zelfmanagement van patiënten

        6. Fysieke en emotionele ondersteuning.

      12. Physiotutors, video's:
        1. The Trunk Control Test (TCT) | Stroke Motor Impairment Evaluation
      13. MeetinstrumentenDe geselecteerde basismeetinstrumenten zijn:
        • Motricity Index (MI) (D,E,P)

          1. Meet: kracht

          2. Smallest detectable change (SDC): been 13 punten, arm 12 punten

          3. 25 punten MI been binnen 9 dagen na ischemisch CVA duidt op een goede prognose wat betreft loopvaardigheid.

        • Trunk Control Test (TCT) (D,E,P)

          1. Meet: rompactiviteit

          2. SDC: 25 punten

          3. Vooral sensitief in de eerste 4 weken na CVA

          4. Snel plafondeffect

          5. 25 punten op 30 seconden zelfstandig zitten duidt op een goede prognose wat betreft loopvaardigheid

        • Berg Balance Scale (BBS) (D,E)

          1. Meet:zit- en stabalans

          2. SDC:6 punten

          3. Score < 43 punten: aanzienlijk valrisico bij zelfstandig lopen.

          4. Score > 43 punten: lopen met een loophulpmiddel waarschijnlijk.

          5. Score > 45 punten: onafhankelijke en zekere uitvoering zonder fysieke en verbale hulp.

          6. Score < 45 punten: uitvoering volledig afhankelijk van hulpmiddelen en/of supervisie.

          7. Voorspellen valrisico is niet eenduidig, gebruik van 1 test is onvoldoende sensitief en specifiek. Advies: Ook observeren dynamische balanshandhaving bij complexe taken, zoals transfers (Blum et al., 2008; Rensink et al., 2009).

        • Functional Ambulation Categories (FAC) (D,E)

          1. Meet:loopvaardigheid

          2. SDC:1

          3. Classificatie van loopvaardigheid, niet gevoelig voor kleine veranderingen.

        • Tien meter looptest (10MLT) met comfortabele (normale) loopsnelheid (D, E)

          1. Meet:loopsnelheid

          2. SDC:0,18 m/s

          3. Loopsnelheid > 0,58 m/sec. (17,2 sec over 10m): Binnenshuis zelfstandig functioneren is waarschijnlijk.

          4. Loopsnelheid > 0,77 m/sec (13 sec over 10 m): Minimale snelheid om een straat over te steken.

          5. Insluitingscriterium: De patiënt scoort 3, 4 of 5 op de FAC (lopen zonder fysieke hulp, met of zonder supervisie).

          6. Herhalingscriterium: Loopsnelheid ≤ 1,25 m/s (≥ 8 sec over 10 m)

        • Frenchay Arm Test (FAT) (D, E)

          1. Meet:handvaardigheid

          2. SDC:1.3

          3. Max score 5, 4 bij schouderklachten

          4. Snel plafondeffect

        • Barthel Index (BI) (D, E, P)

          1. Meet:de mate van zelfstandigheid

          2. SDC:4

          3. 20: volledig zelfstandig in basale ADL en mobiliteit

          4. 15-19: redelijk tot goed zelfstandig

          5. 10-14: heeft wel hulp nodig maar doet ook veel zelf

          6. 5-9: ernstig hulpbehoevend

          7. 0-4: volledig hulpbehoevend

        • Gekozen is voor deze set aan meetinstrumenten op basis van betrouwbaarheid, responsiviteit, predictieve en constructvaliditeit en praktische toepasbaarheid. Niet alle metingen hoeven in één keer afgenomen te worden; dit kan ook gefaseerd, afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt en de ernst van het CVA.

      14. CME online: 
        1. Cognitieve revalidatie na een beroerte, drs. ir. M. Terwel 
        2. Symptomen en diagnostiek bij een CVA, S. Nieuwhof en D. Schrantee en C.E.M. Ceelaert 
        3. Therapeutische mogelijkheden na een CVA, S. Nieuwhof en D. Schrantee en C.E.M. Ceelaert 
          1. Het functieherstel dat plaatsvindt in de eerste 12 weken na het CVA, is te verklaren vanuit spontaan neurologisch herstel. Dierexperimenteel onderzoek geeft aan dat het niet uitgesloten is dat vroegtijdig oefenen van functies (vroege revalidatiefase) kan leiden tot een beter neurologisch herstel. Echter, vooralsnog is dit bij mensen niet aangetoond.
          2. Het is aangetoond dat intensivering van oefentherapie (meer uren oefenen) ten opzichte van minder intensief oefenen bij personen met een CVA leidt tot een sneller herstel van: het gedissocieerd bewegen, de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de loopafstand, de spiertonus, de zit- en stabalans, de uitvoering van basale activiteiten van het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de mate van depressie en gevoelens van angst. Vooralsnog is onduidelijk of de effecten van intensivering van oefentherapie ook op de lange termijn aanhouden.
          3. Door middel van teleconsultatie kunnen personen met een CVA op afstand worden begeleid. De persoon onderhoudt contact met een hulpverlener door middel van een telefoon- of videobelverbinding. Deze methode doet een groot beroep op de eigen regie van de persoon en is derhalve een geschikt middel ter ondersteuning van een effectief
            zelfmanagement. Er zijn aanwijzingen dat telerevalidatie kosteneffectief is, doordat de persoon eerder met ontslag kan en de fysiotherapeut of hulpverlener geen reiskosten maakt.
          4. Spierkrachttraining van de paretische arm en hand. Bij personen met een CVA blijven de algemene trainingsprincipes van kracht. Geadviseerd wordt om de grote
            spiergroepen te trainen op een functionele manier of door middel van fitnessapparatuur. Hierbij wordt geadviseerd om minimaal twee tot drie per week te trainen met 1 tot 3 series van 10 tot 15 herhalingen. Er kan gebruik worden gemaakt van losse gewichten, isometrische oefeningen of functionele werkstations door middel van circuittraining. Gezien het grote risico op hemiplegische schouderpijn na een CVA vraagt krachttraining van de paretische arm en hand een nauwkeurige uitvoering (en advies van de fysiotherapeut), waarbij de schouder, wanneer het scapulothoracale ritme verstoord is), niet meer dan 90° wordt geabduceerd of geanteflecteerd. Het is vooralsnog onduidelijk of spierkrachttraining van de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de bewegingsuitslag, pijn en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij personen met een CVA. KNGF Richtlijn Beroerte, 2014
            Voorbeeld ; Het herhaaldelijk optillen en verplaatsen van de fles douchegel/shampoo in verschillende situaties. Het herhaaldeijk oppakken van een boek vanaf verschillende hoogtes. Het herhaaldelijk optillen en verplaatsen van een pan met inhoud (bijvoorbeeld aardappelen). Eventueel met 2 handen. Boodschappen tillen → herhaaldelijk en eventueel op verschillende manieren (in een tas, krat, los).
          5. Enkelvoetorthesen ter verbetering van de loopvaardigheid. Het is aangetoond dat het gebruik van een EVO geen nadelige gevolgen heeft voor het functieherstel en actief spiergebruik in vergelijking met lopen zonder EVO. Onder enkelvoetorthesen (EVO’s) worden ortheses (vervaardigd uit verschillende materialen) verstaan die gedragen worden in de schoen, met als doel het looppatroon te optimaliseren. De EVO kan aangrijpen op verschillende fases van het gaan, zoals: het initial contact; de stabiliteit van de enkel of knie tijdens de steunname in midstance. Een EVO wordt geadviseerd bij personen met een CVA bij wie er, als gevolg van de hemiparese, sprake lijkt te zijn van een suboptimaal looppatroon. De beslissing om een EVO voor te schrijven dient bij voorkeur door een gespecialiseerd en interdisciplinair team genomen te worden en te worden afgestemd met een revalidatiearts en orthesioloog. De fysiotherapeut zal een signalerende en monitorende rol vervullen ten aanzien van de functionaliteit, veiligheid, en het draagcomfort van de EVO. Het wordt daarnaast aangeraden om de EVO in een hiervoor speciaal ingericht gangbeeldlaboratorium te evalueren. Het is aannemelijk dat lopen met een EVO leidt tot een grotere verbetering van de loopsnelheid en het energieverbruik dan lopen zonder EVO bij personen met een CVA.Wanneer een EVO niet het beoogde effect heeft, kan er ook worden gekozen voor een knie-enkel-voetorthese (KEVO) of (semi-) othopedisch schoeisel.
      15. NtvG
        1. Zelfmanagement na CVA verandert van betekenis (2016). Zelfmanagement is erg belangrijk voor patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, maar wat dit begrip precies inhoudt, verandert in de maanden en jaren na de beroerte. In eerste instantie proberen patiënten vooral om te gaan met de medische gevolgen, later verschuift de focus naar het doen van alledaagse activiteiten. Vanaf een jaar na het CVA krijgt ‘zelfmanagement’ geleidelijk aan een meer existentiële betekenis, waarin het gevoel de regie te hebben over het eigen leven centraal staat. Revalidatieprogramma’s zouden met deze verschuivende betekenis – die bij de ene patiënt sneller verloopt dan bij de andere – moeten meebewegen, vindt Ton Satink (MC BNeurol. 2016;16:221).
        2. Bewijs voor fysiotherapie na beroerte (2014). Consequenties voor de praktijk: Zoals wel verwacht is er sterk bewijs voor gunstige effecten van verschillende fysiotherapeutische interventies in alle fases na een beroerte, vooral voor intensieve en repetitieve, taakgerichte en taakspecifieke training. De effectgrootte en generalisatie naar andere functies zijn echter wel beperkt. NDT kan worden verlaten. Dit overzicht onderstreept de centrale rol van fysiotherapie in de evidencebased multidisciplinaire revalidatie van beroerte. Beleidsmakers moeten zorgen voor voldoende inzetbaarheid van fysiotherapeuten bij behandeling van patiënten met een beroerte. Geïnteresseerden wordt www.fysionet-evidencebased.nl aangeraden
        3. Armrevalidatie met robot even effectief als standaardrevalidatie bij subacute beroerte (2014). Bij patiënten met een gedeeltelijke verlamming van de arm door een beroerte geeft robotondersteunde armtherapie in combinatie met computerspellen een even grote vooruitgang van de armfunctie als een standaardbehandeling door een therapeut. Dat suggereert dat deze behandeling mogelijk uitkomst kan bieden als er zoals verwacht een tekort ontstaat aan revalidatietherapeuten, zo stelt een groep Nederlandse onderzoekers in Neurorehabilitation & Neural Repair (2014; epub 29 mei).
        4. Fitnesstraining na een beroerte is effectief (2014). Consequenties voor de praktijk: Er zijn voldoende aanwijzingen voor een gunstig effect van cardiorespiratoire fitnesstraining en gemengde vormen van fitnesstraining op de mate van beperking, de mobiliteit en het evenwicht om het opnemen van deze vormen van training in revalidatieprogramma’s na een beroerte te rechtvaardigen. De beperkte kwaliteit van de geanalyseerde onderzoeken en de mate van heterogeniteit ervan bemoeilijkten de bepaling van de algemene toepasbaarheid van de resultaten en het inschatten van de betrouwbaarheid ervan.
        5. Loopbandtraining onnodig na beroerte (2011). Patiënten die na een beroerte problemen hebben met lopen, hebben net zoveel baat bij looptraining aan huis als bij geavanceerde loopbandtraining met gewichtsondersteuning. Dat beschrijft een Amerikaans consortium in NEJM (2011;364:2026-36).
        6. Revalideren na beroerte: vooral tijd uitzitten (2009). Oudere patiënten die na een beroerte revalideren in een verpleeghuis zijn dagelijks ongeveer een uur en drie kwartier bezig met therapeutische activiteiten. Bijna de helft van deze tijd brengen zij door met een verpleegkundige. Fysiotherapeuten komen met een kleine twintig minuten per dag op de tweede plaats. Het grootste deel van de dag – zo’n vijf uur – gaat echter verloren aan wachten, zonder interactie of contact met anderen. Dat concluderen verplegingswetenschappers Marleen Huijben-Schoenmakers, Claudia Gamel en Thóra Hafsteinsdóttir uit een kleine observationele studie in het Roosendaalse verpleeghuis Wiekendael (Clin Rehabil. doi:10.1177/0269215509341526).

        7. Ook de chronische fase na een beroerte kent behandelmogelijkheden (2007).Goede zorg voor patiënten met een beroerte impliceert dat zij, in iedere fase van de aandoening, de passendste zorg, revalidatie, ondersteuning en begeleiding zouden moeten krijgen. Er bestaat een goed beeld van de benodigde zorg in de acute fase en de revalidatiefase, maar over de chronische fase is veel minder bekend. In deze fase staan psychosociale problemen, zoals sociale problemen, emotionele veranderingen, cognitieve stoornissen en overbelaste mantelzorg, op de voorgrond. Door de organisatie van de zorg in zorgketens is er de afgelopen jaren veel ten goede veranderd in de acute zorg en revalidatiezorg voor patiënten met een beroerte, maar de chronische zorg is nog nauwelijks uitgewerkt.1 De onderstaande casussen brengen de psychosociale problemen in de chronische fase in beeld, en ook de mogelijke oplossingen.

    Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is