Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding buitenzijde voet, in geel enkelbanden die o.a. van belang zijn bij de stabiliteit van de enkel
In het kort
Bij een instabiel enkelgewricht zijn de banden opgerekt
Oorzaak kan een trauma zijn
Er is sprake van regelmatige verzwikkingen
Oefeningen kunnen helpen meer stevigheid te geven aan de enkel
Ook een brace of tape kan ondersteuning geven
De fysiotherapeut kan begeleiding geven door uitleg, adviezen en oefeningen
Andere benaming: chronisch laterale instabiliteit of CLI
Anatomie
In het enkelgewricht komen 3 botten (scheenbeen of tibia, kuitbeen of fibula, sprongbeen of talus) bij elkaar. Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen, rond de botuiteinden zit het kapsel en binnen het kapsel zit gewrichtsvloeistof. Langs het enkelgewricht lopen bloedvaten, lymfevaten, banden en pezen van spieren.
Enkelbanden zijn stugge, stevige bandstructuren. Ze verbinden het onderbeen met de voet en verbinden de botjes in de voet.
Zie google afbeeldingen:enkelbanden. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Bij instabiliteit is er sprake van overbeweeglijkheid in het enkelgewricht. Er kan sprake wezen van 2 typen van instabiliteit (vaak is er sprake van een combinatie)
Actieve instabiliteit (of functionele instabiliteit): Actieve structuren zijn bijvoorbeeld spieren. Je kunt ze aanspannen en ontspannen, hier heb je zelf invloed op.
Passieve instabiliteit (of mechanische instabiliteit): Passieve structuren zijn bijvoorbeeld banden. Je kunt ze niet aanspannen en niet trainen.
Wanneer een enkelgewricht instabiel is betekent dit dat de enkelbanden te lax (ruim) geworden zijn om het gewricht een normale stabiliteit te geven tijdens bepaalde bewegingen en/of dat de spieren rond de enkel niet genoeg stabiliteit geven
Voor uitgebreide en algemene informatie over instabiliteit, zie het onderwerp 'instabiliteit' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Hypermobiliteit: Aangeboren slappe banden rond enkel (zie 'hypermobiliteit' op deze site)
Slecht herstel na enkelverzwikking
Regelmatige enkel verzwikkingen (zie'enkelverzwikking' op deze site)
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Gevoel alsof enkel verzwikt/ instabiel gevoel in enkel
Pijn bij belasten
Regelmatig verzwikken
Vocht rond enkel na belasten
Vergrote beweeglijkheid in enkel gewricht bij testen
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 2 - 4 behandelingen voldoende.
Eerste behandeling: Onderzoek, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen. Zie ook aanvullende informatie 2.3
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Derde behandeling: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Vierde behandeling: Enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. E.e.a is afhankelijk van de ernst van de instabiliteit, het oppakken van adviezen /oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
Huisarts
Doorverwijzen: fysiotherapeut / orthopeed als ondanks de adviezen en oefeningen de verzwikkingen blijven voorkomen
Bij blijvende klachten denken aan 'syndesmosis blessure' (bandjes tussen tibia en fibule thv enkel). Zie aanvullende informatie 2.3.1.1
Ondersteunen gewricht: orthese of brace of aanpassing schoen
Operatie: verstevigen enkelbanden. Keuze voor operatie is afhankelijk van leeftijd, sportactiviteiten, ernst klachten. Alleen als stabiliteit nodig is voor beroepsuitoefening of sport wordt een operatie overwogen. Bij operatie: volg protocol specialist
Mogelijk protocol
6 weken gips (2 weken onbelast gips met krukken, 4 weken belast gips met krukken)
De eerste 12 weken na de operatie voorzichtig belasting opbouwen
Herstel vaak meer dan 6 maanden
In de literatuur wordt bij operaties aan de enkelbanden meestal goede resultaten vermeld
Doe regelmatig stabiliteitsoefeningen, zie verder bij oefeningen.
Bewegen, werken, sporten
Tape of brace gebruiken (voorkeur gaat uit naar een enkelbrace).
Op termijn zo mogelijk afbouwen of alleen bij sporten gebruiken bij structurele verzwikkingen: bespreken met uw trainer of fysiotherapeut. Tot een jaar na de verzwikking wordt het dragen van een enkelbrace geadviseerd tijdens het sporten. Zie aanvullende informatie: 2.1.2 en 2.2). Zie ook het onderwerp 'hulpmiddelen' en kijk bij 'lopen' en 'ondersteuning'.
Er zijn verschillende soorten enkelbraces. Welke enkelbrace goed is, is vaak persoons- en sportafhankelijk:
Compressie brace. Voetballers en hardlopers gebruiken vaak een compressie brace: draagcomfort en de brace belemmert niet bij het bewegen. Zie bol.com: braces McDavid en Thuasme
Maat brace-maat schoen: XS 38,5 – 40 // S 40 – 42,5 // M 42,5 – 44,5 // L 44,5 – 47,5 //XL 48 plus
Veterbrace: Volleyballers: is stijver en geeft hierdoor meer stabiliteit. Een volleyballer heeft de voeten niet nodig om de bal te spelen zoals bij voetbal. Zie bol.com: veterbrace 1 en veterbrace 2
Semi-regide brace: een brace met kunststof verstevigingen aan de zijkant(en)
Schoenen. Zie aanvullende informatie 2.1.3
Schoenen met een stevige, dichte hiel en een stabiele zool.
Hoog schoeisel (tot over de enkel): bijvoorbeeld bergschoenen
Aangepaste schoenen: podoloog of orthopedisch schoenmaker
Gebruik schoenen die passen bij de sport die u doet
Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Trainen in het water is zinvol omdat de spieren versterkt worden, zonder dat de enkel te zwaar belast wordt. Zie ook video's op website 'physiotec', aquatherapie
Een snorfiets of een fiets met een lage instap is ideaal voor mensen met enkelklachten.
Lange afstanden liever met fiets afleggen ipv wandelen
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn
Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid
Kracht- en stabiliteitsoefeningen. Over het zinvol zijn van oefeningen op de lange duur zijn de meningen verdeeld: zie aanvullende informatie 2.2 en 2.4 en 2.7
De meeste video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'rehab my patient'en van 'sportzorg', tenzij anders vermeld.
Voor mogelijk basis oefenprogramma bij deze klacht zie onder, en zie bij behorende videowaar de meeste van de onderstaande oefeningen op staan
Losmaakoefeningen, onderstaande oefeningen uitvoeren in ruglig of langzit of zit of stand
Hak op onderlaag, optrekken buitenrand voet en daarna optrekken binnenrand voet (uitvoeren in ruglig, zit of stand)
Rekoefeningen (eventueel doen), ruglig of langzit of zit of stand
Zit, voorvoet omvatten met hand aangedane zijde en met andere hand hak omvatten, trek hand voorvoet omhoog, houd even uiterste stand aan en beweeg terug (rekken peesblad onder voet). Zie video op website 'Sam Huke': Rekken peesblad onder voet (uitvoeren in zit)
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport of werk doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Sport: Techniek van sport die gedaan wordt. Bijvoorbeeld looptechniek bij joggen
Werk: Bijvoorbeeld in- en uit vrachtwagen stappen
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sportspecifiek (of werkspecifiek) trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Voor extra oefeningen (bijvoorbeeld voor 'voorste scheenbeenspier of tibialis anterior') en algemene informatie bij oefeningen
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen) omdat dit aansluit bij het normale gebruik van spieren en gewrichten
De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen voor u van belang zijn
Het gebruik van fysische therapie bij de behandeling van functionele instabiliteit van de enkel heeft geen meerwaarde
Het is aangetoond dat het gebruik van tape of een brace de kans op enkelletsel bij hoge risicosporten verkleint. Bij personen met een enkelletsel in de ziektegeschiedenis verkleint het gebruik van tape of een brace de kans op recidiefletsel en de ernst van het letsel.
Het schoeisel aanpassen aan de geldende omstandigheden zoals adl, werk,sportactiviteiten en type ondergrond. Tevens adviseert de werkgroep het schoeisel regelmatig te vernieuwen.
Discussie/Conclusie: Het daadwerkelijk aantoonbaar maken van 'chronische enkelinstabiliteit' is niet mogelijk. Deze diagnose omvat verschillende facetten welke de klachten kunnen veroorzaken. Deze facetten kunnen ingedeeld worden in de categorieën mechanisch en functioneel. Op basis van deze literatuur review zouden de impingement test, mobiliteit onderzoek met behulp van de goniometer, de anterior drawer- en talar tilt test in combinatie met de performance test 'star excursion balance test' en/of de 'side hop' en 'figure-of-eight hop' uitgevoerd moeten worden om de belangrijkste facetten van chronische enkel instabiliteit klinisch vast te stellen.
KNGF richtlijn bij een enkelverzwikking
Het is aangetoond dat oefentherapie na het acute inversietrauma van de enkel niet effectief is op lange termijn, maar op korte termijn is er wel een sneller herstel. (niveau 1)
Huisarts en wetenschap, de behandeling van acute enkeldistorsies (2015)
Enkeldistorsies komen veel voor. In de huidige NHG-Standaard Enkelbandletsel staan behandelingen voor een acute enkeldistorsie en preventie voor een recidief waarvan het bewijs voor de effectiviteit ontbreekt. Een Nederlands gerandomiseerd onderzoek onder sporters heeft aangetoond dat een niet-gesuperviseerd neuromusculair trainingsprogramma van 8 weken effectief is als preventie van recidief enkeldistorsies. Het trainingsprogramma reduceert de kans op een recidief enkeldistorsie met 35%. In samenwerking met VeiligheidNL is dit neuromusculair trainingsprogramma vormgegeven in een applicatie ( versterk je enkel app). Deze applicatie kan een ideale manier zijn om patiënten met een acute enkeldistorsie te bereiken, met name gezien de hoge incidentie onder jongeren
