Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zo nodig ook samen kijken welke hulpverlener zinvol is als klachten blijven of erger worden
Andere benaming: knie gewrichtsklacht of knieklacht of pijn rond de knie
Anatomie
In het kniegewricht komen bovenbeen (femur) en onderbeen (tibia) bij elkaar en komen onderbeen (femur) en spaakbeen (fibula) bijelkaar aan buitenzijde onderbeen. Tussen bovenbeen (femur) plus onderbeen (tibia) zitten twee halve ringen van kraakbeen: de menisci. Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen en rond het gewricht zit gewrichtskapsel met daarbinnen gewrichtsvocht. Langs het kniegewricht lopen bandjes en pezen van spieren. Binnen in het gewricht lopen de kruisbanden.
Zie 'google afbeeldingen': kniegewricht. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Bij een kniegewrichtsklacht kan het kraakbeen, de gewrichtsvloeistof, de meniscus, het kapsel, de banden en pezen rond het gewricht aangedaan zijn. Ook kan er bij slijtage sprake zijn van botvorming langs de rand van het gewricht. Neem met de fysiotherapeut door welke structuren bij u aangedaan zijn.
Gewrichtsklachten vragen vaak om lang herstel (enkele weken tot een paar maanden) en soms blijven de klachten aanwezig of komen regelmatig terug. Eea is afhankelijk van de situatie van het kniegewricht (sprake van artrose?), is er sprake van overgewicht?, de mate van belasting (sprake van belastende sport of werk?), de leeftijd en de algehele gezondheidstoestand.
Voor uitgebreide en algemene informatie over gewrichtsklachten, zie het onderwerp 'gewrichtsklacht' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Interne oorzaken
Ouder worden: na leeftijd van 50 jaar meer kans op klachten kraakbeen (artrose) en kwaliteitsvermindering peesweefsel spieren(tendinose). Mate van kraakbeen wat aangedaan is op een röntgenfoto zegt niet altijd iets over de ernst van de klachten (zie ook onder bij behandelaars/ specialist)
Aanleg: bijvoorbeeld genetisch
Achterliggende ziekte: bijvoorbeeld reuma, oseoporose, osteonecrose
Anatomische variatie: bijvoorbeeld hypermobiliteit, beenlengte verschil en X of O benen
Externe oorzaken
Overbelasting: bijvoorbeeld door werk, sport of overgewicht (bij overgewricht meer kans op artrose kniegewricht en artrose achter knieschijf)
Doorgemaakt trauma of eerder doorgemaakt trauma: bijvoorbeeld botbreuk en ontwrichting
Eerder doorgemaakte operatie: bijvoorbeeld menisectomie
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Knie is gevoeliger voor belasting: Er kan sprake zijn van periodes van klachten en periodes waarin de pijn wat minder is of zelfs weer weg is
Pijn
Waar
Vaak achterzijde knie en bovenbeen
Botranden langs kniegewricht
Pezen, spieren en banden rond knie
Wanneer
Bij bewegen
Start na rust
Zwelling: 'pasteuze zwelling'
Warmte
Stijfheid: na periode rust (bijvoorbeeld ochtendstijfheid na nacht slapen)
Crepitaties (kraken, “zanderig” geluid) bij het bewegen. Soms kunnen de gewrichten een krakend en/of schurend geluid maken tijdens bewegingen. Deze geluiden hebben echter vaak niets te maken met de ernst van de artrose.
Verminderde beweeglijkheid: maximale buiging (hurken) en strekking (buiging vaak meer beperkt dan strekking)
Verminderde spierkracht/ stabiliteit rond het kniegewricht als klachten langer aanwezig zijn
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Het is van belang om samen met de fysiotherapeut de balans te vinden tussen niet te veel maar zeker ook niet te weinig te doen.
Eerste behandeling: Diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer: e.e.a afhankelijk van herstel) behandelingen plannen
Onderzoek: MRI, röntgen, kijkoperatie. Mate van artrose op een röntgenfoto zegt niet altijd iets over de ernst van de klachten: Soms veel artrose en weinig klachten en soms weinig artrose en veel klachten (artrose kan zitten op plek die veel klachten veroorzaakt!). (zie aanvullende informatie: 2.1.8). Zie ook startpuntradiologie.nl: knie
Injectie plaatjesrijkplsma: kan zinvol zijn (zie aanvullende informatie 2.13.4)
Injectie corticosteroid en lidocaine. Een injectie kan zinvol zijn (bij uitzondering doen!) in combinatie met oefentherapie, afvallen, pijnstilling en beweegadviezen (zie onder bij aanvullende informatie: 2.13.6)
Kijk (operatie). Regelmatig hebben mensen na een kijkoperatie bij artrose toename van de pijnklachten (zie aanvullende informatie). Een kijkoperatie dient dus met terughoudendheid te worden verricht (zie onder bij aanvullende informatie 2.13.2). Redenen voor een kijkoperatie bij knie gewrichtsklachten kunnen zijn. Zie video gezondheidsplein, kijkoperatie
Het verwijderen van een los stukje bot bij slotklachten (gewrichtsmuis).
Een microfracture behandeling van een ernstig lokaal kraakbeenletsel. Dit werkt beter naarmate de patiënt jonger is en het letsel recent is. Hierbij worden, tijdens de kijkoperatie, gaatjes geprikt in het kale bot (artroseplek). Uit de gaatjes komen beenmergcellen die littekenkraakbeen kunnen geven. De nabehandeling is langdurig (6 weken krukken, onbelast lopen) en het eindresultaat pas te beoordelen na 1 jaar. Zie op deze site: operatie kraakbeen knie
Operatie: Zie knie prothese, zie 'knieprothese' op deze site en zie 'standscorrectie operatie'. Voor een operatie kan gekozen worden als sprake is van
Pijn in nacht die niet meer met medicatie kan worden verminderd
Belemmeringen in het dagelijkse functioneren door de knieklachten
Afname kwaliteit van leven door de knieklachten
Kniedistractie. Zie aanvullende informatie 2.29
Spalk / brace aanmeten: kan zinvol zijn, zie onder bij aanvullende informatie: 2.1.1
Diëtist voor begeleiding bij overgewicht: afvallen is essentieel bij knie gewrichtsklachten, zie onder bij aanvullende informatie: 2.4.2
Podotherapeut ivm zooltje om overbelasting te verminderen aan buitenzijde of binnenzijde knie: meningen zijn verdeeld of het zinvol is, zie onder bij aanvullende informatie 2.1.2 en 2.13.3. Zie ook info video 'Voetencentrum Wender'.
Ergotherapeut: voor aanpassingen in huis en voor hulpmiddelen
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Algemeen
In beweging blijven (essentieel bij gewrichtsklachten!), maar overbelasting voorkomen. Zie ook videoop website 'thuisarts (voor bij artrose, maar ook voor knie gewrichtsklachten algemeen van belang)
Als er sprake is van een in-actieve leefstijl kan fysiotherapie zinvol zijn om oefeningen aan te leren en adviezen te krijgen om te bewegen. Als er zelf voldoende motivatie is om de leefstijl aan te passen of er wordt al voldoende bewogen, dan is therapie niet altijd nodig. Regelmatig bezoek aan een fitnesscentrum of dagelijkse lichaamsbeweging, aangepast aan de eigen mogelijkheden, kunnen voldoende zijn.
Doe functionele oefeningen: opstaan en gaan zitten, liggen en opstaan, iets zwaars (bv stofzuiger) optillen en wegleggen, traplopen
Pijndagboek bijhouden (locatie pijn, hoeveel pijn op pijnschaal van 0-10, belastende activiteit gedaan ervoor, hoe lang hield pijn aan) als klachten lang aanhouden of regelmatig terugkomen en dit bespreken met fysiotherapeut of huisarts.
Ontlasten knie door. Zie het onderwerp 'hulpmiddelen'op deze site en kijk bij 'ondersteuning'.
Zo nodig (of tijdelijk) loophulpmiddel gebruiken. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie bol.com: elleboogkrukken en looprekje
Voorkom overstrekking van de knieen bij staan en lopen
Gebruik goed schoeisel (eventueel met demping: hardloopschoenen)
Zitten
Een stoel met leuningen is prettig bij het opstaan en gaan zitten.
Gebruik in de douche evt een douchestoel. Zie bol.com: Douchestoel
Het is van belang dat een periode van begeleid oefenen met de fysiotherapeut een vervolg krijgt naar reguliere beweeg- en sportactiviteiten. Zie aanvullende informatie 2.1.7
Zorg voor goede warming up en cooling down
Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
duurtraining (wandelen, fietsen, zwemmen) en/of intervaltraining (bijvoorbeeld inspanningsblokjes van 5 minuten) en/of krachttraining. Trainen in het water is zinvol omdat de spieren versterkt worden, zonder dat kniegewrichten te zwaar belast wordt.
Zie ook video's op website 'physiotec', aquatherapie.
Fietsen / hometrainer is een goede activiteit bij kraakbeenletsels in de benen.
Probeer in plaats van te lopen meer te fietsen. Een electrische fiets en/of een fiets met een lage instap is ideaal voor mensen met knieklachten.
Lange afstanden liever met fiets afleggen ipv wandelen
Wandelen: liever vaak en korte afstanden dan 1 maal een lange afstand. Zie bol.com: fitbit of maak gebruik van een stappenteller (bv op telefoon)
Bij fitness: Trainen zonder of met beperkte gewichten
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn bij knie gewrichtsklachten
Volg altijd instructies van de eigen specialist en fysiotherapeut
Een oefenprogramma dient te bestaan uit een combinatie van spierversterking, oefeningen ter verhoging van de conditie, looptraining en functionele oefenvormen. Zie aanvullende informatie 2.1.10
Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid
Rek-, kracht- en stabiliteitsoefeningen als er al langer sprake is van deze klachten.
Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
De video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'rehab my patient', 'sportzorg' en 'kniecare'.
Losmaakoefeningen voor beenspieren en knie gewricht, uitvoeren in buiklig of ruglig of zit of stand
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Op basis van de huidige evidentie kan het dragen van een kniebrace ter verbetering van de stabiliteit en ter vermindering van pijn worden overwogen bij patiënten met knieartrose en instabiliteit (niveau 3).
Op basis van de huidige evidentie en best practice kan het dragen van een lateraal verhoogd zooltje bij mediale compartimentartrose of een mediaal verhoogd zooltje bij laterale compartimentartrose worden overwogen (niveau 3).
De werkgroep is van mening dat low level lasertherapie niet kan worden aanbevolen, ondanks bewijskracht in de literatuur. (niveau 4)
Op basis van de huidige evidentie en best practice kan de toepassing van ultrageluid niet worden aanbevolen. (niveau 2)
Op basis van de huidige evidentie en best practice kan massage niet worden aanbevolen.(niveau 2)
De werkgroep is van mening dat tracties en rekoefeningen kunnen worden overwogen als voorbereiding op het actief oefenen in individuele gevallen, als er sprake is van veel pijn en/of bewegingsbeperkingen in het gewricht. (niveau 4)
De werkgroep is van mening dat na een periode van begeleid oefenen mensen dienen te worden doorgeleid naar reguliere beweeg- en sportactiviteiten (niveau 4).
Vanwege het ontbreken van een duidelijk verband tussen de ernst van de klachten en functionele beperkingen enerzijds en de mate van radiologische afwijkingen anderzijds is dergelijk aanvullend onderzoek voor het stellen van de diagnose in de eerste lijn niet zinvol.
Op basis van de huidige evidentie wordt oefentherapie ter verbetering van pijn en fysiek functioneren aanbevolen (niveau 1).
De werkgroep is van mening dat een oefenprogramma in elk geval dient te bestaan uit een combinatie van spierversterking, oefeningen ter verhoging van de aerobe capaciteit, looptraining en functionele oefenvormen (niveau 4).
Zinvolle testen bij kniegewrichtsklachten: Timed Up and Go test en de Patiënt Specifieke Klachten test
Boek: Onderzoek en behandeling van de knie, H7 (Artrose van het mediale compartiment van het kniegewricht) en 7a (Addendum de hemiprothese van de knie), Koos van Nugteren
Boek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis H3 (Septische artritis van de knie als gevolg van penetratie van corpora aliena, in dit geval twee stukjes hout), Koos van Nugteren, Dos Winkel
Boek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis H4 (Artritis van het proximale tibiofibulaire gewricht bij ziekte van Sjögren), Koos van Nugteren, Dos Winkel
Boek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis H10 (Avasculaire necrose van de mediale femurcondyl met vermoedelijk beschadiging van het overliggende kraakbeen), Koos van Nugteren, Dos Winkel
Boek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis H11 (Coxartrose links en secundair lichte patellofemorale artrose) en 11a (Addendum diagnostiek bij artrose van heup en knie), Koos van Nugteren, Dos Winkel
Minerva, Tijdschrift voor Evidence Based Medicine.
Artroscopie wordt frequent toegepast maar er bestaat onvoldoende bewijs van effect op lange termijn. Heeft artroscopische chirurgie samen met een optimale geneesmiddelenbehandeling en oefeningen voor gonartrose een meerwaarde ten opzichte van alleen een optimale aanpak met geneesmiddelen en oefeningen? Deze studie toont aan dat artroscopische chirurgie voor gonartrose zonder majeur meniscusletsel geen winst oplevert voor de patiënt in vergelijking met een medicamenteuze behandeling en oefeningen.
Deze netwerk meta-analyse van heterogene studies besluit dat sommige vormen van oefentherapie effectief zijn voor pijnverlichting en functieverbetering bij patiënten met artrose in de onderste ledematen. Omdat er te weinig studies zijn die verschillende vormen van oefentherapie direct met elkaar vergelijken kunnen we nog steeds geen uitspraak doen over welke vorm van oefentherapie het meest effectief is op het vlak van pijnverlichting en functieverbetering bij knie-en heupartrose.
Deze systematische review toont aan dat onder verschillende kinesitherapeutische interventies in de ambulante praktijk aërobe oefeningen, versterkende oefeningen, training van de propriocepsis en ook ultrasonografie een beperkt positief effect hebben op de pijn door gonartrose bij volwassenen. Het niveau van bewijskracht is echter zwak en de resultaten zijn moeilijk te extrapoleren.
Deze meta-analyse toont aan dat bij obesitaspatiënten met knieartrose, gewichtsreductie hun functionele klachten significant zal doen dalen. De gepoolde pijnreductie is echter klinisch niet relevant en er is geen algemene verbetering van de klachten (de Lesquesne index). Verder onderzoek naar de (langetermijn) effecten van gewichtsreductie bij obese patiënten met knieartrose is noodzakelijk.
Op basis van deze meta-analyse van heterogene studies kunnen we bevestigen dat de verschillende types van oefentherapie in vergelijking met een controlegroep zonder oefeningen op een statistisch significante manier de pijn verlichten en het functioneren verbeteren. Op basis van de meta-regressie lijkt het erop dat men hierbij beter focust op één type van oefeningen, alhoewel de superioriteit van één specifiek oefenprogramma nog niet bewezen is.
Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): Voor patiënten met VKB letsel, meniscus letsel en/of posttraumatische OA. Hierbij is de vragenlijst met name geschikt voor het evalueren van knieproblemen bij actieve patiënten met een jonge of middelbare leeftijd
Krakende knieen (2014): Uit onderzoek blijkt een significant positieve associatie tussen crepitatie en afwijkingen in het patellofemorale gewricht op de MRI
Artroscopie bij degeneratieve knieaandoening weinig zinvol (2015): Aanbeveling is om geen artroscopie te verrichten bij patiënten van middelbare leeftijd met aanhoudende knieklachten. Ook niet als er bij lichamelijk onderzoek of beeldvormend onderzoek een meniscusscheur of andere structurele afwijking aanwezig blijkt. Deze patiënten moeten behandeld worden als patiënten met gonartrose, zoveel mogelijk conservatief. Paracetamol en oefentherapie zijn net zo effectief of effectiever in pijnbestrijding bij degeneratief knieletsel, ook als er afwijkingen op beeldvormend onderzoek zijn, zoals een meniscusscheur. Daarnaast zijn deze behandelingen op korte en langere termijn veiliger.
Inlegzool en valgusbrace bij gonartrose niet zinvol, 2015: Conservatieve behandeling van gonartrose bestaat vooral uit analgetica (paracetamol), gewichtsreductie en bewegen. Inlegzolen en braces worden vooralsnog niet aanbevolen.
Plaatjesrijk plasma-injecties bij gonartrose (2015): Uit onderzoek blijkt dat PRP-injecties een veelbelovende behandeling bij gonartrose is, mede vanwege het minimaal invasieve karakter
Diclofenac versus paracetamol bij kniepijn (2016): geen significant verschil in pijn en dagelijks functioneren, bij diclofenac wel sprake van bijwerkingen. Conclusie: eerst te kiezen voor paracetamol
Weinig effect corticosteroïdinjecties bij knieartrose (2016): Zeer terughoudend zijn met prikken (bij uitzondering doen). De auteurs concluderen dat we IA corticosteroïdinjecties als een experimentele behandeling moeten zien die we niet routinematig moeten inzetten. Wat nu aan te bevelen voor de praktijk? Zeer terughoudend zijn met prikken dus. En als de patiënt met onhoudbare kniepijn voor u zit, controleer dan eerst of hij de analgetica adequaat inneemt. Zit de patiënt echt met zijn handen in het haar? De bijwerkingen lijken mee te vallen, dus dan toch maar die experimentele behandeling!
Een man met knieklachten door een heupafwijking (2016). Conclusie: Knieklachten kunnen een uiting zijn van een heupaandoening. Daarom is het van belang bij patiënten met knieklachten die niet goed te duiden zijn, altijd de ipsilaterale heup te onderzoeken en daarbij te letten op beperkte of pijnlijke rotaties. Als de huisarts al in een vroeg stadium rekening houdt met eventuele betrokkenheid van het heupgewricht, kan dat de juiste diagnose aanzienlijk versnellen en onnodig aanvullend onderzoek voorkomen. Men moet er rekening mee houden dat afwijkingen op röntgenfoto’s en MRI’s van de knie niet altijd de verklaring van de klachten zijn.
In de huidige richtlijnen over artrose (NHG-Standaarden Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen; Hand- en polsklachten) bestaat de behandeling met name uit het geven van goede voorlichting, desgewenst voorschrijven van pijnstillers en het geven van bewegingsadvies.
Context Zelf Management Programma’s (ZMP’s) zijn bedoeld om patiënten met een chronische aandoening te stimuleren een actieve(re) rol aan te nemen in hun medische behandeling.
Bij artrose zijn ZMP’s vooral gericht op voorlichting en gedragsaanpassingen en worden ze aanvullend gegeven op de gangbare medische behandeling. Via verbetering van zelfmanagement wil men pijn, functiebeperking en overige algemene klachten verminderen, en de kwaliteit van leven verbeteren. Klinische vraag: 'Dragen ZMP’s bij aan de effectiviteit van zelfmanagement bij patiënten met artrose'? Conclusie auteurs: Er is kwalitatief matig bewijs dat ZMP’s niet of nauwelijks effectief zijn bij de behandeling van patiënten met artrose.
Ik kan me vinden in de conclusie van de auteurs, dat het geen toegevoegde waarde heeft om patiënten met chronische pijnklachten door knie-, heup- of handartrose tijd, moeite en geld te laten investeren in het volgen van een ZMP
NtvG: Elastische brace voor knie helpt (2018). Patiënten met gonartrose en klachten van instabiliteit van de knie hebben bij het dragen van een elastische brace objectief minder instabiliteit van de knie, zo concluderen Tomasz Cudejko en collega’s van het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (Rheumatology. 2018; online 20 juni ).
NtvG: Een pijnlijke knie die niet kan buigen (2017). Een 59-jarige vrouw kwam op de SEH vanwege pijn aan haar rechter knie. De pijn was acuut ontstaan door onbelaste hyperextensie van de knie, bij het wegschoppen van de dekens in bed. Hierna kon zij haar knie niet meer buigen. Bij lichamelijk onderzoek viel op dat de rechter knieschijf naar boven was verplaatst en er een abnormale huidplooi op het niveau van de knieschijf zat (figuur a). Er was geen hydrops, maar het was niet mogelijk de knie actief of passief te buigen. Bij het optillen van het bovenbeen bleef de knie in strekstand staan. Op de röntgenfoto was een naar boven verplaatste knieschijf te zien, zoals optreedt bij een ruptuur van de patellapees. Het klinisch beeld, waarbij de knie niet actief of passief te flecteren was, paste hier echter niet bij. Er werd daarom een echo gemaakt, die bevestigde dat de patellapees intact is. Toen we de röntgenfoto beter bestudeerden zagen we dat er sprake was van verhaking van patellofemorale osteofyten
NtvG: Afvallen helpt waarschijnlijk om knieartrose te voorkomen (2017). 5 kilo of 5% gewichtsverlies verlaagt bij vrouwen op middelbare leeftijd het risico op knieartrose, maar dit effect is lastig te bewijzen. Dat blijkt uit een langdurige follow-up van een Rotterdamse RCT naar de preventie van knieartrose, die geen andere significante resultaten opleverde (Rheumatology. 2017; online 20 april).
Al ruim 60 jaar wordt intra-articulair geïnjecteerd. Men is echter steeds alerter op de mogelijke bijwerkingen van zowel glucocorticoïden als lokale analgetica bij intra- en peri-articulair gebruik.
In dit artikel zetten we de effecten en bijwerkingen uiteen van intra-articulaire glucocorticoïdinjecties bij niet-reumatische knie- en schouderaandoeningen. Daarnaast beschrijven we de overige indicaties voor glucocorticoïdgebruik die vaak voorkomen.
Op enkele indicaties na hebben intra-articulaire glucocorticoïdinjecties een klein en kortdurend pijnstillend effect; op de lange termijn is er geen therapeutisch effect.
Bijwerkingen variëren van lokale huidafwijkingen tot bijnierschorsinsufficiëntie, die weken kan aanhouden.
Glucocorticoïdinjecties hebben een plaats in de dagelijkse praktijk, maar er is geen langetermijneffect. Met het oog op mogelijke bijwerkingen en schadelijke effecten is het raadzaam de laagst mogelijke, maar nog effectieve dosering toe te dienen.
NtvG: Kniedistractie: een oplossing voor jonge patiënten met knieartrose? (2016). Aangezien er nog maar weinig over kniedistractie is gepubliceerd en de studies die er zijn een korte follow-up met kleine patiëntengroepen hebben, kan deze techniek nog zeker niet beschouwd worden als standaardbehandeling voor jonge patiënten met artrose van de knie. Ook moet duidelijk worden of een totale knieprothese na een distractie van de knie zonder grotere risico’s kan worden geplaatst. Tot die tijd zal deze moeilijk te behandelen patiëntengroep aangewezen zijn op een maximaal conservatieve behandeling die bestaat uit kracht- en balanstraining, gewichtsreductie, het aanpassen van het activiteitenniveau, pijnstilling en in het uiterste geval toch een totale knieprothese.
Welke NSAID helpt het beste bij heup- of knieartrose? (2016). De onderzoekers geven in hun analyse aan dat, wanneer de effecten afgezet worden tegen de in de literatuur beschreven nadelen, diclofenac 150 mg de gunstigste uitkomst heeft ten opzichte van placebo. De onderzoekers hebben in deze analyse echter geen ‘indirecte’ effectschattingen berekend tussen de belangrijkste medicaties en doses onderling. Ook hebben zij de NSAID-gel niet meegenomen in de vergelijkingen, en hebben zij geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met heup- of knieartrose. Tevens blijkt dat 92% van de studies financiering ontving van de industrie
Paracetamol bij artrose in het verdomhoekje? (2016). Conclusie: Als conservatieve maatregelen, inclusief frequente inname van paracetamol, onvoldoende helpen – en bedenk daarbij dat paracetamol in hogere doseringen ook niet volledig veilig is,10 – en de inflammatoire aspecten overheersen, is er plaats voor de ontstekingsremmende en daarmee pijnstillende werking van NSAID’s, al dan niet in combinatie met maagbeschermers en met dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie, zoals diclofenac (75 mg 2 dd) of etoricoxib (60 mg 1 dd) in korte kuren van hooguit 2 weken. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen wat de plaats van colchicine of prednison als alternatief voor NSAID’s is . Bij chronische pijn biedt de NHG-standaard ‘Pijn’ voor huisartsen een prima uitgangspunt, met nadruk op zelfredzaamheid, activiteit en eventueel verwijzing naar een multidisciplinair team.1 Natuurlijk kan een nieuwe heup of knie bij patiënten met gevorderde heup- of knieartrose ook een prima optie zijn.
Pijnbeloop bij vroeg-symptomatische knieartrose (2016). Conclusie: Wij definieerden 6 pijntrajecten bij patiënten met vroeg-symptomatische knieartrose. Onze resultaten kunnen artsen helpen patiënten voor wie een proactief beleid nodig is beter te onderscheiden van patiënten voor wie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is. Bovendien tonen onze resultaten het belang van goed lichamelijk onderzoek. Bij patiënten met kniepijn die een hogere BMI hebben, lager opgeleid zijn, meer comorbiditeit hebben, meer beperkingen in hun activiteit ervaren of een pijnlijke gewrichtsspleet hebben, wordt aanbevolen frequentere controles van pijn en beperkingen af te spreken. In de huisartsenpraktijk heeft röntgenonderzoek geen meerwaarde bij de follow-up van patiënten met vroeg-symptomatische knieartrose.
Tai chi net zo effectief als fysiotherapie bij knieartrose (2016). ‘Tai Chi zou overwogen moeten worden als een effectieve therapeutische optie bij knieartrose.’ Dit concluderen Chenchen Wang en haar collega’s van Tufts Medical Center (Boston) naar aanleiding van hun enkelblinde trial in Annals of Internal Medicine (2016; online 17 mei).
Spuit met glucocorticoïden niet beter dan placebo bij artrose knie (2015). Patiënten met artrose van de knie hebben geen baat bij een glucocorticoïdeninjectie voorafgaand aan een bewegingsprogramma. Marius Hendriksen en zijn Deense collega’s waren verbaasd over dit resultaat (JAMA Intern Med. 2015; online 30 maart).
Voetballers vaker artrose (2012). Voormalige topvoetballers hebben in vergelijking met de algemene populatie vaker artrose van hun knieën en enkels. Marie-Therese Kuijt van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid (AMC, Amsterdam) en collega’s concluderen dit aan de hand van hun systematische review (J Sci Med Sport. 2012; epub 7 mei).
Glucosamine: meningen zijn verdeeld over de werkzaamheid
Fysiotherapie zeer effectief bij knieartrose met nevenaandoening (2017). Promotieonderzoek toont aan – Patiënten met knieartrose, gecombineerd met andere klachten als hartfalen, COPD en diabetes type 2 hebben aantoonbaar baat bij behandeling door een fysiotherapeut. Deze verrassende conclusie trok Mariëtte de Rooij uit haar promotie-onderzoek ‘Comorbidity in knee osteoarthritis. Development and evaluation of tailored exercise therapy’. Zij ontving er vandaag, tijdens de jaarlijkse Wetenschapsdag van het KNGF en het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), de WCF Proefschriftprijs voor.
Conclusion: This review suggests that there are clinically relevant exercise dosing variables that result in improved pain and function for patients with knee osteoarthritis, but optimal dosing is still unclear for patellar tendinopathy and patellofemoral pain. Prospective studies investigating dosing parameters are needed to confirm the results from this systematic review
De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).
Bewegingsonderzoek om ruptuur extensiemechanisme uit te sluiten:
onmogelijkheid om het aangedane beengestrekt op te tillen
palpabele delle (indeuking) in de m.quadriceps
verschil in hoogte van de twee patellae (patella alta = patellapeesruptuur; patellabacha = quadricepspeesruptuur)
onmogelijkheid om het been te belasten
Actie: Bij een verdenking op een ruptuur extensiemechanisme : verwijzen naar de (huis)-arts.
Aandoening: ruptuur extensiemechanisme
Definitie: gedeeltelijke of volledige scheuring van de quadriceps- of patellapees Ongevalsmechanisme: low-velocitytrauma (meestal bij ouderen), sport- of motorongelukken (meestal bij jongeren)
Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.
Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.
Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
