Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven zijkant knie, in rood irritatiegebied achter knieschijf.
In het kort
In het kniegewricht komen bovenbeen en onderbeen bijelkaar en aan de voorzijde hiervan ligt de knieschijf.
De knieschijf is een driekoekig bot, die beweegt in een groeve. Zie video over kniegewricht op youtube
Klacht komt veel voor bij jongvolwassenen, en daarvan veel bij vrouwen en sporters
Oorzaak van de klacht is vaak onduidelijk
Mogelijke klachten zijn pijn achter de knieschijf en verminderde belastbaarheid
Knieschijfklachten kunnen jaren achtereen blijven bestaan, maar gaan meestal vanzelf over
De fysiotherapeut kan uitleg, adviezen en oefeningen geven om voorwaarden herstel optimaal te maken
Zo nodig ook samen kijken welke hulpverlener zinvol is als klachten blijven of erger worden
Andere benaming: Patella femoraal pijn syndroom (PFPS) of retro patellaire chondropathie (RPCP) of chondromalacie of theaterknie of young girls knee syndrome
Anatomie
In het kniegewricht komen twee botten (bovenbeen en onderbeen) bijelkaar en aan de voorzijde hiervan ligt de knieschijf. De knieschijf is een driehoekig bot, dat in de pees van de quadriceps (spier aan de voorzijde van het bovenbeen) ligt. De achterzijde van de knieschijf is puntig van vorm, waarmee hij past in de groeve die het bovenbeen vormt. In de groeve beweegt de knieschijf op en neer bij kniebewegingen
Zie 'google afbeeldingen':knieschijf.Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Knieschijfklacht is geen diagnose maar een symptoom beschrijving. Zie aanvullende informatie 2.9.1
Om onduidelijke redenen kan een knieschijfklacht jaren achtereen blijven bestaan.
Het is een ‘self limiting disease’: gaat meestal vanzelf over
Voor uitgebreide en algemene informatie over gewrichtsklachten, zie het onderwerp 'gewrichtsklacht' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Klacht komt veel voor bij tieners en jongvolwassenen (en daarvan meer bij sporters en vrouwen)
Mogelijke oorzaken waaraan gedacht kan worden, maar waar geen onderbouwing voor is! (zie aanvullende informatie 2.9)
Een doorgemaakte groeispurt: de balans tussen botten en spieren raken uit evenwicht (komt veel voor bij meisjes tussen de twaalf en de zestien jaar)
Variatie in lichaamsbouw: X-benen en O-benen, vorm van de knieschijf, stand van de voeten (platvoeten, naar buiten staande voet)
Verstoorde sporing van de knieschijf in de groeve door krachtverlies van het binnenste deel voorzijde bovenbeenspier: meestal loopt de knieschijf te veel naar buiten
Verkeerd bewegingspatroon: naar binnen staan knie en naar binnenzakken voet
Over strekking in knieën
Hypermobiliteit
Artrose/ slijtage van het kraakbeen achter de knieschijf
Overbelasting door werk (tapijtleggen, bij stratenmakers, etc.) of sporten (hardlopen, wandelen in de bergen (afdalen) en fietsen in zware versnelling)
Trauma: val op de knieschijf
Neem met de fysiotherapeut door wat bij u de oorzaak is van uw klachten
Pijn van gewricht en weefsels (pezen, spieren en banden) aan de voorzijde van de knie
Bij bewegen
Startpijn
Bij druk op knieschijf
Bij specifieke activiteiten: trap af lopen, fietsen in zware versnelling, met knieën gebogen zitten, op knieën zitten, door knieën buigen
Zwelling
Warmte
Crepitaties (kraken, “zanderig” geluid) bij het bewegen
Verminderde beweeglijkheid: maximale buiging (hurken) en strekking
Verstoorde spierbalans
Verminderde spierkracht: Spieren voor- en buitenzijde bovenbeen
Verkorte spieren: Kuitspier en peesblad buitenzijde bovenbeen
Slechte stabiliteit rond het kniegewricht:
Verminderde belastbaarheid van de knie
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
Eerste behandeling: uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Derde behandeling: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Vierde behandeling: Enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. E.e.a is afhankelijk van uitgebreidheid van de klacht, het herstel, het oppakken van adviezen /oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
Los bewegen knie door losmaakoefeningen, zie verder
Warmte pakking op bovenbeenspieren. Zie bol.com: hot/coldpack
Koude pakking op knieschijf (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling) bij pijn. Zie bol.com: hot/coldpack
Let erop dat bij staan en lopen de voeten niet 'naar binnen zakken', draag goede schoenen (stevige schoenen met een goed voetbed). Eventueel een zooltje in de schoen (bespreken met de fysiotherapeut of podoloog).
Toepassing van tape en brace lijkt alleen zinvol bij veel pijnklachten en bij een slecht spiergevoel (bij oefeningen gebruiken). Advies: zelf tapen aanleren. Zie boek 'onderzoek en behandeling van kniepijn':tapen bij knieschijfklachten. Zie aanvullende informatie 2.9.6. Zie bol.com: brace knie // medical tape // drukverband
Zo nodig bij veel pijn ontlasten knie door loophulpmiddel: zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'lopen'. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel nodig is. Ziefilmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie aanvullende informatie 2.9.7. Zie bol.com: elleboogkrukken // rollator // looprekje
Strek één been naar achteren wanneer iets laag uit een kast
Activiteit en sporten
Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Het dragen van een sportbrace om de knie is zinvol bij sportactiviteiten als de knie overstrekt
Bij fietsen: zadel zo hoog mogelijk zetten
Bij fitness: Leg press, leg extension en flexion apparaten zonder of met beperkte gewichten
Als sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven: wandelen, fietsen, fitnessprogramma voor thuis (hometrainer, duotrainer, roeiapparaat etc.: zie onderstaand filmpje) of in een fitnesscentrum.
Neem de momenten van overbelasting door met de fysiotherapeut en kijk hoe dat voorkomen kan worden
Niet 'te zwaar fietsen' (hard tegen de wind in of met zware versnelling fietsen)
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn bij knieschijfklachten (zie aanvullende informatie 2.9)
Volg altijd instructies van de eigen fysiotherapeut
Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid
Rekoefening: peesblad buitenzijde bovenbeen en kuitspieren
Krachttraining spieren voorzijde bovenbeenspier (quadricepsspier) en buitenzijde bovenbeen (abductoren)
Selectieve training van de binnenste kop van deze spier (vastus medialis obliquus) is niet mogellijk. Eventueel voor oefeningen tape (aanleren om zelf te doen). Zie boek 'onderzoek en behandeling van kniepijn':tapen bij knieschijfklachten
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen
De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die voor u geschikt zijn
Gesuperviseerde oefentherapie versus gebruikelijke zorg voor het patellofemorale pijnsyndroom (2010). Conclusie: Dit onderzoek levert het bewijs dat gesuperviseerde oefentherapie voor het patellofemorale pijnsyndroom in de huisartsenpraktijk effectiever is dan de gebruikelijke zorg voor de uitkomstparameters pijn in rust, pijn bij activiteiten en functie bij 3 en 12 maanden. Gesuperviseerde oefentherapie had echter geen effect op subjectief herstel. Verder onderzoek moet de mechanismen ophelderen die maken dat oefentherapie in een betere uitkomst resulteert.
NtvG: Geen verschil op MRI bij voorste kniepijn (2016). Patiënten met patellofemorale pijn hebben soms structurele afwijkingen aan hun kniegewricht die een hoge-resolutie-MRI kan detecteren, maar bij mensen zonder knieklachten zijn dit soort veranderingen even vaak aanwezig. Rotterdamse onderzoekers concluderen dat kraakbeenbeschadigingen blijkbaar geen centrale rol spelen in het veroorzaken van dit soort knieklachten (Am J Sports Med. 2016; online 20 mei).
Patellofemorale pijn: oefentherapie en chirurgie (2010). Patellofemorale pijnklachten komen veel voor en zijn lastig te behandelen. Er is consensus dat een niet-operatieve behandeling de therapie van eerste keuze is. Daarbij wordt een afwachtend beleid gepropageerd. De toegevoegde waarde van oefentherapie op zich is onduidelijk.Recent gepubliceerd Nederlands onderzoek toont aan dat gesuperviseerde en geprotocolleerde oefentherapie effectiever is bij patellofemoraal pijnsyndroom dan gesuperviseerd afwachten. Bij geselecteerde patiënten met recidiverende patellaluxatie of ernstige pijn door radiologisch aangetoonde ‘maltracking’ (foutief sporen), kan men operatief ingrijpen.
De resultaten van deze studie tonen aan dat oefentherapie voor sommige uitkomstmaten effectiever is dan de gebruikelijke zorg als behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom bij jonge volwassenen gerekruteerd in de huisartspraktijk. Over de klinische relevantie van de verbetering kunnen we echter geen uitspraak doen.
Deze studie toont op korte termijn (zes weken) een gunstig effect aan van aanpasbare geprefabriceerde voetorthesen versus kinesitherapie of inlegsteunzolen voor de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom bij volwassenen. Na 12 en 52 weken verdwijnt echter de meerwaarde van voetorthesen. We zien een gunstige evolutie met alle behandelingen, maar we kunnen de resultaten niet vergelijken met de spontane evolutie (zonder behandeling).
Op basis van deze systematische review en meta-analyse van heterogene kleine studies van slechte tot matige methodologische kwaliteit kunnen we besluiten dat oefentherapie bij personen met het patellofemoraal pijnsyndroom zou kunnen resulteren in klinisch belangrijke verbeteringen in pijn en functionele mogelijkheden. De beste (combinatie van) oefenmodaliteiten blijft onduidelijk en is vermoedelijk ook sterk individueel afhankelijk.
Boek: Onderzoek en behandeling van anterieure kniepijn H11 (Iatrogene patella baja ten gevolge van een medialisering van de tuberositas tibiae) en 11a (Addendum het patellofemorale pijnsyndroom), Koos van Nugteren;Patty Joldersma
De term ‘patellofemorale pijnsyndroom’ is geen diagnose maar een symptoombeschrijving: de term geeft aan dat sprake is van kniepijn waar het patellofemorale gewricht bij betrokken is. Wát er exact mis is met het patellofemorale gewricht, is dus niet duidelijk. Vaak wordt aangenomen dat de pijn veroorzaakt wordt door het verkeerd sporen van de patella in de patellofemorale groeve. Harde bewijzen hiervoor ontbreken echter. De term wordt dus eigenlijk gebruikt voor die gevallen van anterieure kniepijn waarbij geen duidelijke oorzaak voor het probleem wordt gevonden. Veel patiënten met het patellofemoraal pijnsyndroom hebben een goed uitgelijnde en goed sporende patella. Kennelijk is het slecht sporen van de patella geen voorwaarde om klachten te ontwikkelen. Als bij een patiënt met anterieure kniepijn toevallig wel een afwijking wordt gevonden in de alignement (uitlijning of centrering) van de patella dan moet men dus zeer terughoudend zijn met het operatief corrigeren van deze ‘afwijking’. Het risico bestaat immers dat men iets opereert wat niets te maken heeft met de gepresenteerde klacht. Vaak is sprake van een eenzijdig patellofemoraal pijnsyndroom terwijl beide patellae op exact dezelfde manier zijn uitgelijnd.
Onderzoekers concluderen dat patellofemorale pijn vermoedelijk eerder een gevolg is van een chronische overbelasting van het patellofemorale gewricht dan van malalignement. Het advies is sportactiviteiten die pijn provoceren drie tot zes maanden te vermijden alvorens de belasting weer op te bouwen. Niet altijd blijkt dit afdoende te zijn. Om onduidelijke redenen kan een patellofemoraal pijnsyndroom jaren achtereen blijven bestaan.
Enkele onderzoeken hebben een vertraagde reactie aangetoond van de m. vastus medialis obliquus ten opzichte van de m. vastus lateralis bij aanspanning van de m. quadriceps . Dit fenomeen werd gevonden bij elektromyografisch onderzoek. De oorzaak hiervan is onbekend. De vertraagde reactie bestaat waarschijnlijk al voordat klachten optreden; vermoedelijk is de ‘uitgestelde’ contractie dus een risicofactor voor het ontstaan van patellofemorale pijn. Er zijn echter ook onderzoeken die het hiervoor beschreven fenomeen niet kunnen bevestigen: Powers et al. (1996) vonden geen verschil in de timing van m. vastus medialis obliquus en m. vastus lateralis tijdens wandelen, traplopen of lopen op een helling.
Men moet onderscheid maken tussen het patellofemoraal pijnsyndroom en patellofemoraleinstabiliteit. In het laatste geval is sprake van frequent recidiverende patella(sub)luxaties: de patiënt zakt regelmatig door de knie. In ernstige gevallen valt de patiënt daarbij ook op de grond. In veel gevallen schiet de geluxeerde patella direct weer terug in de patellofemorale groeve; dan is het lastig een betrouwbare diagnose te stellen. Kenmerkend voor de patellofemorale instabiliteit is een verhaal met diverse traumata en meestal ook klinisch objectieve symptomen zoals hydrops en verschijnselen van inflammatie in de dagen na een trauma. Anterieure kniepijn als gevolg van patella-instabiliteit wordt vooral gevoeld in de dagen of weken na een luxatie
Een actief beleid met nadruk op versterking van de m. quadriceps, geleidelijk opgebouwd en binnen de pijngrens, lijkt nog het meest effect op te leveren. Krachttraining van de m. quadriceps blijkt een gunstig effect te hebben op de mate van pijn en op de functie van de knie bij patiënten met het patellofemoral. De vraag is hoe het beste getraind kan worden. Zo is er de keuze uit open ketenoefeningen, gesloten ketenoefeningen of beide. Daarbij kan men overwegen om (ook) excentrisch te trainen: bij excentrisch trainen is er meer spierkracht te genereren en aldus zijn spieren sneller (of gemakkelijker) te versterken. Een concrete functionele mogelijkheid hiertoe is het afstappen van een verhoging. Selectieve training van de m. vastus medialis obliquus blijkt niet mogelijk te zijn: bij iedere quadricepsoefening contraheert deze in zijn geheel. 14,15,16 Het blijkt niet mogelijk een geïsoleerde contractie van de m. vastus medialis obliquus te bewerkstelligen. Aangeraden wordt om de oefeningen zodanig te doseren dat er geen pijn optreedt
Aanbevolen wordt om tapen uit te proberen tijdens een oefenprogramma of tijdens sportactiviteiten, vooral als men de indruk heeft dat er laxiteit bestaat van de patellofemorale banden en er laterale afglijding zou kunnen optreden. Men moet tapen echter zien als een middel om wat sneller kracht te kunnen opbouwen zonder dat het pijn doet. Tape mag niet gezien worden als de enige therapie. 29 Het verdient aanbeveling de patiënt te leren hoe deze zelf de tape kan aanleggen (in zit met een gestrekt been en ontspannen m. quadriceps). Als de patiënt geen gunstig effect van de tape ervaart, wordt het tapen achterwege gelaten.
Wat voor tapen geldt, geldt in mindere mate ook voor braces. Er zijn aanwijzingen dat in bepaalde gevallen het gebruik van een kniebrace patellofemorale klachten voorkomt of vermindert. 26,27,29De wetenschappelijke onderbouwing is echter vrij gering. Tijdens oefenen of sporten kan men uitproberen of een brace leidt tot een betere of intensievere uitvoering van de oefening of de sport zonder dat hierbij pijn optreedt. Ook voor de brace geldt dat deze gezien moet worden als middel om beter te kunnen oefenen of presteren, en niet als therapie.
Conclusion: This review suggests that there are clinically relevant exercise dosing variables that result in improved pain and function for patients with knee osteoarthritis, but optimal dosing is still unclear for patellar tendinopathy and patellofemoral pain. Prospective studies investigating dosing parameters are needed to confirm the results from this systematic review
Conclusion: The distal gait modification session changed the lower extremity kinetic chain strategy of movement, increasing foot and ankle movement contribution and decreasing knee contribution to the task. An immediate decrease in patellofemoral pain intensity during stair descent was also observed. To emphasize forefoot landing may be a useful intervention to immediately relieve pain in patients with patellofemoral pain during stair descent. Clinical studies are needed to verify the gait modification session effects in medium and long terms.
CME-online: Hardloopblessures, diagnostiek, preventie en management.
Differentiaal diagnostiek
Patellapees tendinopathie: Overbelasting van de patellapees geeft klachten aan de anterieure zijde van de knie en wordt ook vaak tijdens inspanning opgewekt. Druk op de inferieure rand van de patella wekt meestal bij patellapees tendinopathie de klachten op in tegenstelling tot PFPS.
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
