Parkinson(isme)

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken

marijuana-and-dopamine-2-1-.jpg

  • Zie boven afbeelding: formule dopamine, welke stof meespeelt bij parkinson

In het kort

  • Er kan sprake zijn van 
    • Ziekte van Parkinson
      • Er is sprake van afname van dopamine producerende zenuwcellen in de hersenen die betrekking hebben tot de spierfunctie.
      • Begint meestal na 60 jaar.
      • Oorzaak is onbekend, erfelijkheid kan meespelen
      • Dopamine vervangende medicatie helpt
    • Parkinsonisme
      • Oorzaak is medicijngebruik of onderliggende ziekte
      • Dopamine vervangende medicatie helpt niet
  • Ziekte van Parkinson en parkinsonisme hebben gevolgen voor beweging, uiterlijk en gedrag.

  • De fysiotherapeut geeft door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning aan het herstel

  • Zo nodig kijken welke hulpverlener zinvol is als klachten blijven of erger worden

  • Ziekte van Parkinson
    • Bij de ziekte van Parkinson is er sprake van afname van dopamine producerende zenuwcellen in de hersenen die betrekking hebben tot de spierfunctie.
    • Zie google afbeeldingen: ziekte van parkinson. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
    • Zie video op website 'gezondheidsnet':  'ziekte van Parkinson'.
      • SAM 5636
    • Het stellen van de diagnose is in de vroege fase vaak lastig. Bij patiënten waar de vermindering van dopamine langzaam gaat blijkt achteraf al jaren lang sprake te zijn geweest van verschijnselen van de ziekte van parkinson: signalen zijn dan verminderde reuk, obstipatie, (rem)slaapstoornissen, verminderde motoriche vaardigheid, traagheid, vallen en trillen (tremor) en niet meer kunnen fietsen (zie aanvullende informatie 2.12).
    • Traagheid in beweging en onwillekeurige bewegingen zijn essentiële verschijnselen voor het stellen van de diagnose ziekte van Parkinson.
    • De gemiddelde leeftijd bij openbaring is 60 jaar. Bij minder dan 5% begint de ziekte onder de 40 jaar
    • De ziekte is onomkeerbaar.
    • Verdeling mannen en vrouwen t.a.v de ziekte van Parkinson is gelijk
    • Het verloop (snelheid van voortgang van de symptomen) van de ziekte is voor iedereen verschillend.
    • Voorlichtingsfilm van de parkinsonvereniging over de ziekte van parkinson: 'Patiënt worden kan altijd nog'
    • Video van parkinsonvereniging: wat is de ziekte van Parkinson, zie onder afbeelding van filmpje

Photo

  • Parkinsonisme
    • Parkinsonisme is een verzamelterm voor aandoeningen die lijken op de ziekte van Parkinson. Voor een deel leiden ze tot dezelfde verschijnselen: beven, stijfheid en bewegingstraagheid.
    • Het verschil tussen de ziekte van Parkinson en parkinsonisme: Bij de ziekte van Parkinson zijn de dopamine-producerende cellen in de substantia nigra in aantal verminderd, terwijl bij de meeste oorzaken van parkinsonisme juist de cellen in het striatum die op deze dopamine moeten reageren, beschadigd zijn. Daardoor reageren de verschijnselen van de ziekte van Parkinson goed op een behandeling met levodopa, maar dezelfde verschijnselen als gevolg van Parkinsonisme veel minder.
  • Dopamine vervangende medicatie moet verbetering geven van de klachten om van de ziekte van Parkinson te spreken, anders is er meestal sprake van parkinsonisme.

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

  • Ziekte van Parkinson
    • Het is onbekend wat de oorzaak is van het ontstaan
    • Erfelijkheid speelt in zoverre een rol dat de kans op de ziekte met 50% toeneemt bij eerstegraads familieleden
  • Parkinsonisme
    • Medicijngebruik
    • Achterliggende ziekte: Vaatproblemen, blootstelling aan giftige stoffen, Multi Systeem Atrofie (MSA), CBD (Cortico Basale Degeneratie) en Progressieve Supranucleaire Paralyse (PSP)

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

    • Parkinson
      • Onwillekeurige bewegingen/ beven in rust (tremor). Ongeveer een derde van de patiënten trilt nooit
      • A-symetrisch beeld van verschijnselen: verschil linker en rechter lichaamshelft
      • Rustig ziekteverloop
      • Duidelijke reactie op medicatie
    • Parkinsonisme
      • De symptomen van parkinsonisme zijn vaak symmetrisch
      • Ziekte verloop is sneller als bij de ziekte van Parkinson
      • De reactie op medicatie is minder uitgesproken of afwezig
    • Parkinson en parkinsonisme
      • De mogelijke motorische verschijnselen kunnen zijn: stijfheid; langzaam en weinig bewegen; trillen/beven (ook in rust), verstoorde (voorovergebogen) houding; moeilijk slikken (waardoor kans op verslikken); moeilijk spreken; uitdrukkingsloos gezicht (maskergelaat); klein en kriebelig schrijven (micrografie); moeite om te starten en te veranderen van beweging; verminderd evenwicht en opvangreflexen (meer vallen); veranderde looppatroon met kleine passen en de neiging steeds harder te gaan lopen (omdat een normaal looppatroon niet goed lukt, laten patiënten zich voorover vallen en ‘lopen’ ze op hun opvangreactie).
      • De mogelijke zintuiglijke verschijnselen kunnen zijn: verminderd reukvermogen (vaak het eerste merkbare symptoom); moeite met lezen en het zien van kleurcontrasten, ruimtelijke relaties en bewegingen.
      • De mogelijke autonome (regeling lichaamsprocessen) verschijnselen kunnen zijn: Speekselvloed; obstipatie; urineverlies; bloeddrukdaling bij overeind komen met duizeligheidklachten; overmatige transpiratie; overmatige talgproductie.
De mogelijke psychische verschijnselen kunnen zijn: somberheid en neerslachtigheid (‘Parkinson-depressie’); vermoeidheid; concentratieproblemen; initiatiefverlies; karakterveranderingen;
    • Achteruitgang van het mentale denkvermogen (vooral bij taakgericht handelen): Trager tempo van verwerken van informatie; moeite met onthouden van nieuwe informatie; waanbeelden en waangedachten.
    • De mogelijke overige verschijnselen kunnen zijn: slaapstoornissen

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

  • Zie video website 'parkinson vereniging': 10 tips voor goede parkinsonzorg voor verpleging en verzorging
  • Fysiotherapeut (eventueel fysiotherapeut die aangesloten is bij het Parkinsonnet)
    • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder
    • Maak samen met de patient een behandelplan afgestemd op de fase van de ziekte van Parkinsonson, de aanwezige klachten en de individuele behoefte.
    • Begeleiden, stimuleren en coachen zodat client activiteiten gaat ondernemen ondanks de motoriche beperkingen. Voor aanvullende informatie voor fysiotherapeut, zie 2.11 en 2.13 en 2.15. Zie uitzending 'parkinson tv': Bewegen & Parkinson en zie onder afbeeldig uit uitzending.
      • SAM 5639
  • Huisarts
    • Zie website 'thuisarts': Ziekte van Parkinson
    • Medicijngebruik volgen
    • Bespreken problemen die zich voordoen door Parkinson(isme): bijvoorbeeld slecht slapen. Zie ook uitzending 'parkinsontv': slapen&Parkinson
    • Bloeddruk meten: alert zijn op hypotensie
    • Doorverwijzen: zie verder
  • Huisartsondersteuner: controleren bloeddruk (alert op te lage bloeddruk)/ begeleiden
  • Specialist: neuroloog / geriater: De diagnose wordt gesteld door de neuroloog op grond van het verhaal (zie verschijnselen) en op grond van een lichamelijk onderzoek (neurologische testen). Het gebruik van dopamine geeft veel bijwerkingen, daarom met beleid mee omgaan
  • Parkinsoncentrum Nijmegen: second opinion/ specifiek onderzoek/ specifieke begeleiding
  • Arbo arts: als de werkzaamheden van invloed zijn op de klachten of andersom 
  • Logopodist: begeleiding bij spraak problemen.
  • Ergotherapeut : De ergotherapeut begeleidt en behandelt mensen die door problemen ten gevolge van parkinson(isme) niet meer kunnen wonen, werken en leven zoals ze dat zouden willen. De behandeling draagt bij aan zelfstandig wonen en werken. 
  • Mentale begeleiding kan zinvol zijn om de ziekte te leren accepteren en het leren omgaan met de beperkingen als door de parkinson(isme) stress, spanningen, slaapproblemen of depressie ontstaan.
  • Meerdere hulpverleners: Parkinson(isme) patiënten hebben baat bij een multidisciplinaire aanpak met fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, maatschappelijk werk, diëtetiek of psychologische begeleiding.

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

  • Zie het 'oefenboek parkinson' voor o.a bewegingsadviezen.
  • Behandelingen door de fysiotherapeut, die gericht zijn op het bevorderen van activiteiten, kunnen het beste thuis plaatsvinden.
  • Partner bij de therapie betrekken: b.v. om trucs (tellen bij lopen, verbaal aangeven om te staan en om op te strekken) te leren om bewegingen te initiëren
  • Zorg voor goed schoeisel
  • Het is aan te raden om ongeacht de klachten (in overleg over hoe frequent) een paar keer per jaar met de fysiotherapeut af te spreken om de stand van zaken door te nemen en/ of een conditietest te doen. Zie aanvullende informatie 2.1.1. Punten die u door kunt nemen zijn:
    • Lopen
      • Door het gebrek aan dopamine in de hersenen gaat het lopen vaak niet meer vanzelf bij parkinson(isme). Maak eventueel gebruik van cues (trilling of ritme: zit op parkinsonapp, zie aanvullende informatie 1.9) bij het lopen (zie aanvullende informatie 2.7.2) of een loophulpmiddel.  Als sprake is van freezing is het beter geen looprek te gebruiken. Kijk samen met de fysiotherapeut welk loophulpmiddel (stok, krukken of rollator) zinvol is. Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij lopen. Zie filmpje en onder afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl’.
        • Hqdefault
    • Oefeningen
      • Oefeningen voor de beenspieren, rompstabiliteit en balans. Worden oefeningen goed uitgevoerd?
      • Ontspanningsoefeningen kunnen tremor beïnvloeden/ verminderen. zie 'oefeningen divers' en kijk bij 'ontspanning'. Neem met de fysiotheapeut door welke ontspanningsoefeningen voor u zinvol kunnen zijn. Zie ook aanvullende informatie 2.9.1
      • Bij verminderde handfunctie kan het zinvol zijn oefeningen voor de handen door te nemen. Zie aanvullende informatie 2.9.4
    • Evenwicht
      • Het bewaren van het evenwicht wordt bij parkinson(isme) op den duur moeilijk. De automatische opvangreacties nemen af en het wordt lastiger om activiteiten te combineren (bijvoorbeeld lopen en praten) waardoor het moeilijk wordt een stabiele houding te handhaven. Het bijhouden van een valdagboek is van belang om inzicht te krijgen in de val incidenten/ val omstandigheden. Als (bijna) valsituaties zich voordoen is het van belang dit te  bespreken met uw fysiotherapeut. Deze kan dan de volgende zaken met u doornemen: val preventiecursus, opstaan van vloer na een val, training conditie %2B spierkracht %2B evenwicht, loophulpmiddel. Zie ook het onderwerp valpreventie en balansoefeningen bij oefenen en sporten. Zie ook het onderwerp 'valpreventie' op deze site.
    • Houding
      • Het handhaven van een goede houding in zit en stand is verstoord door een verminderd houdingsgevoel en evenwichtsgevoel, door afname in kracht van de rugspieren, door stijfheid in de romp en in de benen, door algehele vermoeidheid en door verminderde aandacht omdat er andere aspecten zijn die de aandacht vragen. Scheefstand in zit of stand kunt u proberen tegen te gaan door strek oefeningen. Gebruik eventueel een spiegel om houding te corrigeren. Zie verder bij oefeningen.
    • Transfers doornemen
      • Het gebruik van cues en cognitieve bewegingsstrategie kan de start van een transfers vergemakkelijken
      • Transfers met mantelverzorger of verpleging, zie arbocatalogus: transfers
      • Voor problemen bij het opstaan uit stoel en het gaan zitten in de stoel
      • Voor problemen bij het gaan liggen in bed, draaien in bed en opstaan uit bed
      • Voor opstaan van grond na bijvoorbeeld een val.
      • In en uit de auto stappen. Zie video op de website van het Sophia ziekenhuis
      • Gebruik zo nodig een hulpmiddel, zie video's 'pakpaal'
  • Door vermoeidheid (vermoeidheid komt voor bij parkinson(isme) in alle stadia van de ziekte) en afname van de lichamelijke activiteiten zal de fysieke fitheid verminderen. Het gevaar bestaat dat er een negatieve spiraal ontstaat! Ook wanneer er sprake is van vermoeidheid, is het advies elke dag minstens een half uur matig tot intensief te bewegen om conditie te verbeteren. Zie aanvullende informatie 2.8 en 2.9.2. Mogelijke activiteiten zijn:
    • Doe gymnastiek oefeningen: Zie dagelijkse uitzending 'Nederland in beweging' en zie playlist 'nederland in beweging'
    • Wandelen / nordic walking: Maak iedere dag een wandeling van ongeveer een half uur. Houd een redelijk tempo aan, maak eventueel gebruik van een metronoom (zit op parkinsonapp, zie aanvullende informatie 1.9) of een muziekje om het loopritme te ondersteunen. Maak gebruik van cues bij uw looprondje: streeppatroon van het trottoir, lantaarnpaal, uithangbord etc. Bespreek met de therapeut welk loophulpmiddel voor u geschikt is voor de wandelingen (zie boven bij 'lopen'). Zie ook 'tips en trucs voor het lopen'. Houd je prestaties bij voor de nodige motivatie (of soms afremmen): Hou bij eventueel hoeveel u beweegt per week (met fitmeter) en bespreek dit eventueel met de fysiotherapeut, zie 'bol.com' bij 'fitmeter'. Advies: stel haalbare doelen op, anders is de teleurstelling bij het niet halen groot en is het een reden om weer te stoppen!!
    • Fietsen: een gewone fiets, een elektrische fiets of een driewieler bij balans problemen. Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'fietsen'.
    • Zwemmen: Maak zo nodig gebruik van een drijfhulpmiddel (kraag of gordel). Doe loopoefeningen in het water, zie physiotec, video's: Aquatherapie
    • Dansen: zie  website 'Dance for health' en zie uitzending 'parkinson tv', 'dansen & Parkinson' . Zie aanvullende informatie 2.9.5. Zie onder afbeelding van website.
      • SAM 5638
    • Tai chi kan positief werken op het evenwicht. Volg zo nodig eerst een cursus.

    • Trainen met video of (spel)computer

      • Maak gebruik van dvd: 'virtuele wandelingen en fietstochten', zie Bol.com
      • Wii training. Zie Bol.com. Zie ook video op website 'gezondheidsplein': 'trainen met Wii'
    • Fitness: Als u een sport niet meer kunt uitoefenen, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis of op de fitnessclub (hometrainer/ duo trainer/ roeiapparaat. Bij lopende band: letten op paslengte, loopsnelheid, afwikkelen voeten en rompdraaiing (zie aanvullende informatie 2.1.1.6)

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn  

SAM 3813

SAM 3818

De fysiotherapeut geeft aan welke adviezen en oefening voor u zinvol zijn

  1. Websites
    3. Alles over sport:
      1.  Wat kan sport betekenen voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel?
      2. Otago Thuisoefenprogramma voor Kracht & Evenwicht 
    4. Sophia ziekenhuis: Sohia revalidatie: 25 video's over revalidatie bij parkinson
    5. Zorgkaart nederland: ziekte van parkinson
    10. Zie filmpje op YouTube: Parkinson in beeld
    11. Boeken
      1. Boek: Spieren in vertraging. Drs. E. Brunt en drs. W. Braam
      2. Boek: Pee en ik. Dirma van Toorn  
      3. Boek: Oefenboek parkinson  (2012)  
    12. Sportzorg.nl:  parkinson en sporten
    13. Kiesbeter.nl: Parkinson
    14. Gezondheidsplein: parkinson(isme)
    15. Dance for health
    16. Medicinfo: ziekte van Parkinson
    17. De fysiotherapeut: Parkinson
    18. Zie ook op deze site: Valpreventie / kwetsbare ouderen
    19. Algemeen Dagblad (2020): Boksen voor de parkinsonpatient
  2. Onderbouwing  
      1. Doen
        1. Stimuleren activiteiten bij patiënt aan huis doornemen
        2. Conditie verbetering d.m.v. fitness: 8 weken, 1 maal per week (trainen in 'goede periodes')
        3. Oefenen: kracht beenspieren, rompstabiliteit, balans 
        4. Valtraining
        5. Goed informeren over schoeisel, hypotensie, sporten
        6. Looptraining
          • Lopende band: loopsnelheid en paslengte
        7. Trainen plotseling draaien en romprotatie.
        8. Hydrotherapie onder individuele begeleiding
        9. Ontspanningstherapie om tremor te verminderen
        10. Transfers aanleren 
        11. Ingezakte houding d.m.v instructies en spiegel corrigeren
      2. Niet Doen
        • Manuele therapie, warmte therapie, massage
        • Lopen met looprek
    4. Huisarts en wetenschap:
      2. NtvG: 1 t/m 10 van 985 zoekresultaten voor 'parkinson'
    6. Fysio forum: Resultaten zoekterm 'parkinson'
    8. Parkinson vereniging / wetenschappelijk nieuws
      1. Yoga lijkt positief effect te hebben bij parkinson
      2. Conditietraining leidt tot verbetering van functioneren bij parkinsonpatienten: een meta-studie
      3. Nordic Walking bij parkinson
      4. Handoefeningen bij mensen met parkinson (2016)
      5. Dansen en Parkinson: een vooronderzoek over de interindividuele effecten op motoriek en de kwaliteit van leven van personen met Parkinson. (2015)
    9. Google scholar: ziekte van Parkinson enparkinsonisme
    10. Website van het Longfonds, video's: 'motivational interviewing'. Is hier beschreven voor COPD, maar kan toegepast worden voor alle klachtenbeelden waar gedragsverandering van belang is voor herstel. Motivational Interviewing (of motiverende gesprekstechnieken) is een gespreksmethode om tot gedragsverandering te komen. Vaak willen mensen met een (chronische) klacht wel iets veranderen, bijvoorbeeld hun voeding of beweegpatroon, maar lukt het niet. Met 'motivational interviewing' verandert de cliënt zijn gedrag zelf, vanuit de eigen motivatie, en niet vanuit een oplossing die door de zorgverlener wordt opgelegd. U geeft de cliënt meer verantwoordelijkheid over de eigen keuzes (= zelfmanagement).
    11. Radboud UMC: Fietsvraag betrouwbaar bij diagnose Parkinson (2011)
    12. Ouderen met mobiliteitsproblemen: met Coach2Move bewegen ze meer
    13. Laserschoen laat patiënten doorlopen (2017)
    14. Brits onderzoek waarin de effecten van fysiotherapie bij parkinsonpatiënten is onderzocht. In vakblad JAMA Neurology zeggen de onderzoekers dat fysiotherapie niet helpt bij patiënten die een milde vorm van Parkinson hebben (2016)
    15. De documentaire ‘My Father, My Brother and Me’ (50 minuten) geeft een indringend beeld van een patiënt met de ziekte van Parkinson
    16. CME online:
      1. De ziekte van Parkinson, pathologie en diagnostiek. Ed Janssen werkt als fysiotherapeut op de afdeling Neurologie van het Rijnlands Revalidatiecentrum in Leiden. Daarnaast is hij gastdocent op het gebied van de neurologische patiënt aan de opleiding fysiotherapie op de Hogeschool Leiden.
      2. De ziekte van Parkinson, therapeutische behandeling,  Ed Janssen
    17. Meetinstrumentenzorg.
      1. Meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om balans te objectiveren
        1. M-PAS (Modified Parkinson Activity Scale)
        2. TUG (Timed Up en GO)
        3. Mini-BESTest
        4. DGI (Dynamic Gait Index)
        5. FGA (Functional Gait Assessment)
        6. BBS (Berg Balance Scale - Parkinson specifiek)
        7. FTSTS (Five Times Sit To Stand - Parkinson specifiek)
        8. Push and Release test
      2. Meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om loopvaardigheid te objectiveren
        1. M-PAS (Modified Parkinson Activity Scale)
        2. TUG (Timed Up en Go test)
        3. 6 min wandeltest
        4. 10m looptest
        5. Rapid Turns Test
        6. Freezing of Gait Questionnaire
      3. Meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om transfervaardigheden te objectiverenMeasurement
        1. Tools for Transfers
        2. M-PAS (Modified Parkinson Activity Scale)
        3. TUG (Timed Up en Go test)
        4. FTSTS (Five Times Sit To Stand - Parkinson specifiek))
      4. Meetinstrument dat gebruikt kan worden om arm-/ handvaardigheden te objectiveren
        1. NHPT (Nine Hole Peg Test)
      5. Meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om fysiek uithoudingsvermogen te objectiveren:
        1. 6 min wandeltest
        2. Borg schaal 6-20; te gebruiken bij verschillende gestandaardiseerde fysieke inspanningen
        3. FTSTS (Five Times Sit To Stand - Parkinson specifiek)
      6. Meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om een inschatting te kunnen maken van het valrisico:
        1. M-PAS (Modified Parkinson Activity Scale)
        2. TUG (Timed Up en GO)
        3. Mini-BESTest
        4. DGI (Dynamic Gait Index)
        5. FGA (Functional Gait Assessment)
        6. BBS (Berg Balance Scale - Parkinson specifiek)
        7. FTSTS (Five Times Sit To Stand - Parkinson specifiek)
        8. Push and Release test
        9. 6 min wandeltest
        10. 10m looptest
        11. Rapid Turns Test
    18. Overzicht classificatie van Hoehn en Yahr: Stadium enKlinisch beeld
      • 1: Beginstadium met lichte symptomen aan een lichaamszijde.
      • 1,5: Eenzijdig met beginnende axiale problemen.
      • 2: Tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk reeds een licht kyfotische houding, traagheid en spraakproblemen. Houdingsreflexen zijn nog intact.
      • 2,5: Matige tot ernstige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest: de patiënt herstelt zelf en neemt niet meer dan twee passen.
      • 3: Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk.
      • 4: Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp.
      • 5: Eindstadium, volledige invaliditeit, lopen en staan zonder hulp onmogelijk, continue verpleegkundige zorg noodzakelijk.
    19. Oefenigen
      1. Mogelijk oefenprogramma bij parkinson(isme), zie onder en zie bijbehorende video.
      2. Voor oefeningen en algemene informatie bij oefeningen, zie  'oefeningen in lig' en 'oefeningen in zit' en 'oefeningen in stand'.
      3. Website 'rehab my patient': Oefeningen voor ouderen
      4. Website 'beter met bewegen 
      5. 'Parkinson oefeningen app
      6. Het 'oefenboek parkinson' 

Contact

FysioTransparant (KvK nr. 76812103) is een initiatief van Ron van Duinen: Fysiotherapeut (BIG: 19033511604) en medisch socioloog.

e-mail: info@fysiotransparant.nl



Maakeenafspraak


Zoeken Fysiotransparant