Zenuw, n.medianus: Beknelling zenuw handpalmzijde pols

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken

SAM 4650

  • Zie boven afbeelding linker hand: links handrug en rechts handpalm. In groen ligament over carpale tunnel en in rood medianuszenuw.

In het kort 

  • Andere benaming: Carpale Tunnel Syndroom
  • De carpale tunnel is een nauwe doorgang door de pols aan de handpalmzijde van de hand
  • Beknelling zenuw o.a door overbelasting, trauma, zwangerschap of overgang (varandering hormoonhuishouding)
  • U heeft gevoelsstoornissen in de vingers (meestal niet de duim)
  • Bij geringe klachten en bij een duidelijke oorzaak (bv zwangerschap of overgang) wordt afgewacht
  • De fysiotherapeut geeft door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning aan het herstel

  • Zo nodig kijken welke hulpverlener zinvol is als klachten blijven of erger worden

  • Zie video van website 'gezondheidsplein': carpaal tunnel syndroom    

  • Andere benaming: CTS of carpale tunnelsyndroom of carpal tunnel syndroom
  • Anatomie
    • De carpale tunnel is een nauwe doorgang door de pols aan de handpalmzijde van de hand. Door de tunnel lopen zenuwen en pezen. 
    • De medianus zenuw verzorgt het gevoel in duim, wijsvinger, middelvinger, ringvinger en soms de pink. Veel individuele variaties in het verzorgingsgebied (= segmenten) van de huidzenuwen is echter mogelijk!
    • Zie video op website 'Anatomy Lyon': Pols en onderarm
    • Zie aanvullende informatie 2.12
    • Zie google afbeeldingen: CTS. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
  • Bij het CTS is er sprake van een beknelling van de middelste handzenuw (nervus medianus) in de carpale tunnel van de pols. 
  • Komt veel voor tussen de 40jaar en 60 jaar
  • In 25% van de gevallen binnen 1 jaar spontaan herstel
  • Bij geringe klachten en bij een duidelijke oorzaak die van voorbijgaande aard is (zwangerschap of overgang) wordt afgewacht. Als de klachten na zes weken aanwezig blijven en de adviezen en oefeningen hebben geen effect gehad, is een doorverwijzing naar een neuroloog aan te raden
  • Voor uitgebreide en algemene informatie over een zenuwbeknelling, zie het onderwerp 'zenuwklacht'  op deze site

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

  • Vernauwing tunnel
    • Van nature een nauwe carpale tunnel (genetisch bepaald)
    • Na botbreuk pols kalkvorming in tunnel
    • Na verzwikking instabiliteit botjes rond tunnel
    • Druk van buitenaf door lang steunen op pols, bureuwerk met muis
  • Verdikking structuren in tunnel
    • Zwelling pezen / peesscheden
    • Oedeem (vocht) door bijvoorbeeld zwangerschap / overgang / schildklierklachten 
    • Weefselzwelling bij aandoeningen: reuma, artrose
  • Overbelasting: steunen met pols op bureaublad bij muisbewegingen / computerspelletjes: frequent uitvoeren van dezelfde beweging / zwaar werk met de handen./ ongunstige stand pols bij handelingen / trillingen op hand en arm
  • Onbekend 

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

  • Pijn, tintelingen, doof gevoel, temperatuur stoornissen, krachtvermindering in de hand 
    • Gevoelsstoornissen. Zie Google afbeeldingen: Segmentale verdeling zenuwen in arm (veel variaties zijn mogelijk!) 
      • Tintelingen in hand (wijsvinger, middelvinger en rinvinger)
      • Gevoelsstoornissen handrug, middelste vinger, ringvinger en soms de pink
      • Soms alleen 's nachts klachten: door strekking of buiging pols meer druk op zenuw
      • Soms uitstraling naar onderarm, elleboog of schouder
    • Krachtstoornissen
      • Onvermogen iets krachtig vast te pakken tussen duim en wijsvinger

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

  • Keuzehulp: CTS
  • Fysiotherapeut/ handfysiotherapeut
    • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 2 - 4 behandelingen voldoende.
      • Eerste behandeling: uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen
      • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
      • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden

      • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.

      • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid blessure, het herstel, het oppakken van adviezen oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
  • Huisarts
    • Zie thuisarts: CTS      
    • Injectie met corticosteroïden: meestal tijdelijk effect maar kan zinvol zijn om te proberen. Zie aanvullende informatie 2.4.1 en 2.4.2
    • Doorverwijzen: (hand)fysiotherapie / specialist na ongeveer 6 weken als klachten aanwezig blijven / erger worden / regelmatig terugkomen ondanks de adviezen en oefeningen
  • Specialist: neuroloog of neurochirurg of plastisch chirurg:  
    • Onderzoek: EMG / röntgen bij vermoeden artrose. Zie ook startpuntradiologie.nl: hand
    • Injectie: zie huisarts
    • Immobilisatie (gips/ brace/ spalk) bij lichte klachten. Zie aanvullende informatie 2.2.3
    • Operatie als alle andere interventies niet geholpen hebben 
    • Heroperatie bij aanhouden of terugkomen klachten. Alleen bij aanhoudende ernstige neurologische symptomen kan men overwegen – na minimaal drie maanden – opnieuw een EMG te laten uitvoeren. In enkele gevallen is een heroperatie nodig. De beslissing om opnieuw te opereren kan pas worden genomen wanneer minimaal twee EMG-onderzoeken geen verbetering of zelfs verslechtering van de zenuwgeleiding hebben aangetoond. Oorzaken van onvoldoende herstel of het recidiveren van het carpaletunnelsyndroom zijn:
      • Bandje wat over tunnel loopt is onvoldoende gekliefd tijdens de eerste operatie
      • Er is een peesschedeontsteking ontstaan waarbij zwelling van weefsel is opgetreden (vooral bij reumatoïde artritis ziet men dit)
      • Er is littekenvorming ontstaan in en rondom de carpale tunnel.

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

  • Algemeen
    • Voorkomen van belastende situaties
      • Bij bureauwerk pols niet te ver naar achteren strekken (onder de 20 graden strekking). Zie website 'xpertclinic': aannemen juiste positie pols
      • Repeterende bewegingen voorkomen
    • Schudden/wapperen/ los bewegen van de pols kan de klachten verlichten (zie aanvullende informatie 2 j)
    • Bij geen of tijdelijk effect van fysiotherapeutische adviezen en oefeningen terug naar huisarts
    • Klachten verminderen door pols  in een neutrale stand te houden, waardoor er minder druk is op de zenuw en de irritatie op de pezen afneemt
      • Zelf: hand iets naar achteren en middelvinger in verlengde van pols/ onderarm
      • Door middel van spalk of polsband of skeelerpolsband (eventueel overdag, maar in ieder geval ’s nachts dragen). Bij geen effect na 6 weken stoppen 
      • SAM 3726
  • Bewegen, sporten en werken

    • Niet met medicatie / pijndempers sporten of belastend werk doen

    • Als de eigen sport / werk niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven

    • Onderzoeken sportmateriaal, sportomstandigheden, trainingsbelasting (frequentie, duur en intensiteit aanpassen) en techniek.

  • Bij operatie
    • Volg richtlijn specialist.
    • Mogelijk protocol
    • Hand eerste 24 uur hoog houden
      • Na 2 weken weer lichte werkzaamheden doen
      • Na 6 weken mag zwaar werk weer gedaan worden
      • Litteken kan enkele weken tot maanden gevoelig blijven
    • Prikkelingen en pijn in de vingers zijn meestal snel verdwenen, maar kan aanwezig blijven tot 6 maanden na de operatie
    • Soms opnieuw operatie als de klachten aanwezig blijven   

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn       

  • Punten die van belang zijn bij deze klacht
    • Bij specialistische begeleiding: volg protocol specialist
    • Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid
    • Zenuw glijoefeningen voor de radialis zenuw
  • Mogelijk basis oefeningprogramma bij deze klacht. Onderstaande video's komen van website 'xpertclinic' en 'rehab my patient', tenzij anders vermeld
    1. Losmaakoefeningen / lig of zit of stand / elleboog licht gebogen / beweging eventueel ondersteunen met andere hand
      1. Elleboog 90 graden gebogen: Draaien onderarm naar binnen en naar buiten
      2. Draaien pols linksom en rechtsom. Zie 'hand en pols therapiecentrum':
      3. Buigen en strekken pols en tweehandig strekken pols
      4. Zijwaarts naar links en rechts bewegen hand
    2. Zenuwglijoefeningen / losbewegen medianus zenuw, oefeningen aantal keer herhalen
  • Voor extra oefeningen en algemene informatie bij oefeningen
  • De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)

  • Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen. Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten (afwassen, stofzuigen, deur openen....) is belangrijkste oefening (= functioneel trainen). Bij alle activiteiten stabiel houden pols

SAM 3870

De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen voor u geschikt zijn

  1. Websites
    1. Xpertclinic: CTS
    2. Kiesbeter.nl: CTS
    3. Orthopedie: CTS    
    4. Carpal Tunnel Syndrome Health Center (engelstalig)
    5. Medicinfo: CTS
    6. Zie ook op deze site de onderwerpen: Zenuwklacht / KANS (CTS is onderdeel van klachten die passen bij Klachten Arm Nek en Schouder)
  2. Onderbouwing
    1. Promotie onderzoek: Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat conservatieve therapie zoals fysiotherapie, advies en uitleg, injecties met corticosteroïden, nachtelijk spalken of ergonomische aanpassingen op lange termijn effectief zijn bij een CTS (2010)
    2. Richtlijnen
      1. Richtlijn KANS van het KNGF // verantwoording en toelichting
        1. Er zijn aanwijzingen (niveau 3) dat ergonomische programma’s effectiever zijn dan geen behandeling (niveau 3). Het is
          aannemelijk dat werkpauzes effectief zijn en dat bij het carpaletunnelsyndroom aangepaste toetsenborden effectief zijn in vergelijking met placebobehandeling (niveau 2).

        2. Er zijn aanwijzingen dat bij het carpaletunnelsyndroom aangepaste toetsenborden effectiever zijn dan normale toetsenborden (niveau 3).

        3. Er zijn aanwijzingen dat lasertherapie in combinatie met TENS effectief is bij carpaletunnelsyndroom

        4. Er zijn aanwijzingen dat ultrageluid effectief bij carpaletunnelsyndroom, zowel op de lange als op de korte termijn.

      2. Achtergronddocument bij de Richtlijn 'Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, nek of schouder (KANS) (gedeeltelijk herziene versie, 2014): zie H 6, blz 57 en H3, blz43
      3. Richtlijnen Nederlandse Vereniging Neurologie, klik op CTS: Als conservatieve behandelingen voor het CTS worden spalkbehandeling of corticosteroïdinjecties geadviseerd. Het effect van conservatieve therapie is meestal tijdelijk, een spalk dient in ieder geval ’s nachts te worden gedragen, als na zes weken geen effect is bereikt, heeft het geen zin het dragen van de spalk voort te zetten, in geval van een corticosteroïdinjectie geeft de werkgroep de voorkeur aan een lage dosering van een kortwerkend corticosteroïd    
      4. Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke Klachten Arm, Nek en/of Schouders // carpale tunnelsyndroom, blz 45
    3. Huisarts en wetenschap
        • Conclusie: Waarom zou de huisarts, gezien het korte termijn effect van een injectie, tóch injecteren bij het carpaletunnelsyndroom? ‘Een operatie is ingrijpender en geeft naderhand vaak klachten en restverschijnselen. Dus ik adviseer om ook bij het carpaletunnelsyndroom altijd in eerste instantie een injectie te geven, eventueel gevolgd door een tweede injectie als de klachten na twee à drie weken nog niet zijn verdwenen. Injecteren is veilig, goedkoop en makkelijk toe te passen. En een operatie kan altijd nog!
        • Conclusie: Lokale corticosteroïdinjecties door de huisarts zijn op korte termijn zeer effectief tegen carpaletunnelsyndroom, trigger finger en tendovaginitis van De Quervain. Op langere termijn beklijft het effect bij trigger finger en tendovaginitis beter dan bij het carpaletunnelsyndroom.
      1. Prikkelingen in de handen (1999). De anamnese betreffende tintelingen in de hand(en) dient naar mijn opvatting daarom te worden uitgebreid tot beide genoemde syndromen, waarbij in het bijzonder aandacht moet worden geschonken aan het enkel- of dubbelzijdig optreden van deze klachten, alsmede aan het tijdstip en de houding bij provocatie ervan en aan beroepsmatige compressie bij de pols.
      2. Carpaletunnelsyndroom, een klinische diagnose (2018).Samenvatting: 

        • Carpaletunnelsyndroom (CTS) is een klinische syndroomdiagnose. Er is geen universele referentietest voor het vaststellen van CTS.

        • Bij patiënten met een klinisch beeld dat voldoet aan de typische kenmerken van CTS kan de diagnose gesteld worden zonder aanvullend onderzoek. In dat geval kan de arts direct overgaan tot het bespreken van de behandelopties aan de hand van de Consultkaart CTS.

        • Het gebruik van provocatietests, vragenlijsten en handdiagrammen wordt afgeraden vanwege hun beperkte diagnostische waarde.

        • Aanvullend onderzoek is geïndiceerd wanneer een patiënt niet alle typische kenmerken van CTS vertoont of wanneer er twijfel bestaat over de diagnose. Indien beschikbaar verdient zenuwechografie de voorkeur; zenuwgeleidingsonderzoek is een goed alternatief.

        • Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg, patiëntvriendelijkheid en efficiëntie is het aan te bevelen dat de eerste en tweede lijn afspraken maken over het zorgpad voor patiënten bij wie CTS vermoed wordt.

    4. eOrthopod: CTS / anatomy wrist    
    5. Med Info: CTS  
    6. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine: Carpaletunnelsyndroom: corticoïdinfiltraties of chirurgie? (2006). Wat is de effectiviteit van lokale infiltraties met corticosteroïden versus chirurgie in de behandeling van een idiopathisch carpaletunnel-syndroom?
      • Conclusie: Deze studie toont aan dat bij patiënten met een carpaletunnelsyndroom chirurgische decompressie op lange termijn (na 1 jaar) geen meerwaarde heeft boven twee opeenvolgende lokale infiltraties met een corticosteroïd
    7. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine. Wat is het effect van lokale infiltraties met corticosteroïden versus placebo of andere niet-chirurgische interventies in de behandeling van een ideopatisch carpaletunnelsyndroom? (2007). Deze systematische review toont aan dat bij patiënten met (ernstig) carpaletunnelsyndroom een infiltratie met corticosteroïden na één maand meer subjectieve verbetering van de klachten geeft dan placebo. Na meer dan één maand was er geen verschil meer merkbaar. Het effect van corticosteroïdinfiltraties vergeleken met andere conservatieve behandelingen moet verder onderzocht worden.
    8. Boek: Onderzoek en behandeling van de hand H1 (Carpaletunnelsyndroom als gevolg van een fors ganglion) en H1a (1a Addendum het carpaletunnelsyndroom), Koos van Nugteren en Dos Winkel (2006)
    9. Diagnose stellen / volgen behandeling. Zie ook 2.4.4: beperkte waarde tests
      1. Physiotutors (video's): 
        1. Phalen's Test⎟ Carpaal Tunnel Syndroom
        2. Tinel Sign: Wrist⎟ Carpal Tunnel Syndrome
        3. Wainner Clinical Prediction Rule (CPR) | Carpal Tunnel Syndrome 
      2. KNGF: Klinimetrie bij KANS //  optioneel
      3. Fysiostart: Pols en hand, kijk bij CTS
      4. Patiënt Specifieke Klachten (PSK)

      5. Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH): Voor patiënten met schouder-, arm- en/of handproblematiek

      6. Hand en pols revalidatie: Meetinstrumenten
    10. Google scholar:Carpaal tunnel syndroom
    11. Anatomie
    12. NHG-Standaard Hand- en polsklachten // carpale tunnelsyndroom // samenvatting CTS
    13. Beroepsziekten: CTS
    14. Oefeningen
      1. Zie website 'fysiotherapie 'Douma': Oefeningen bij het CTS
      2. Zie website 'xpertclinic': Medianus zenuw
  3. Bij twijfel diagnose denken aan
    1. Nekklachten (Nekhernia: symptomen C7- of C8-radiculopathie lijken veel op een carpaletunnelsyndroom, aangezien ook hierbij sensibiliteitsstoornissen kunnen optreden in het middelste en ulnaire deel van de hand. Bij een dergelijke radiculopathie blijft de kracht van de m. abductor pollicis longus gewoonlijk normaal). 
    2. Druk op n. medianus zenuw thv elleboog: anterior interosseus syndroom / pronator teres syndroom
    3. Complex regionaal pijnsyndroom

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is