Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde linker knie, in geel de menisci
In het kort
Andere benaming: Voetbalknie
In het kniegewricht komen twee botten bij elkaar: boven- en onderbeen. Zie video over kniegewricht
Tussen boven- en onderbeen zitten twee ringen van kraakbeen: binnenmeniscus en de buitenmeniscus
Door een trauma (b.v draaibeweging bij voetbal) kan de meniscus kneuzen of scheuren
Vaak is er echter niet sprake van een duidelijke oorzaak (blessure door b.v hurken)
Klachten zijn er o.a bij belasten en hurken
Keuze wat te doen hangt af van mate van klachten, eventuele sport of werk, leeftijd
Afwachtend beleid bij weinig klachten. Klachten kunnen 3 maanden aanweig zijn
Pijn, zwelling en slotverschijnselen zijn indicaties voor operatieve behandeling
De fysiotherapeut kan uitleg, adviezen en oefeningen geven om voorwaarden herstel optimaal te maken
Zo nodig ook samen kijken welke zorg zinvol is als klachten blijven of erger worden
Zie video, met uitleg van de fysiotherapeut (samenvatiing van onderstaande)
Andere benaming: meniscusletsel of voetbalknie
Anatomie
In het kniegewricht komen twee botten bij elkaar: bovenbeen en onderbeen. Tussen het bovenbeen en onderbeen zitten twee ringen van kraakbeen: de menisci. Eén meniscus zit aan de binnenzijde (binnenmeniscus) en één aan de buitenzijde (buitenmeniscus).
Zie google afbeeldingen: meniscusletsel. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
De menisci hebben een belangrijke functie bij het dragen van het gewicht op het onderbeen en als stootkussen bij alle bewegingen
Het kniegewricht is door zijn bouw een blessuregevoelig gewricht.
De meniscus kan op verschillende manieren scheuren: een dwarse scheur, flapscheur, vissenbekscheur of in zijn geheel losscheuren en omklappen
Een meniscusletsel vaststellen is lastig. Zie aanvullende informatie 2.2.6
Een meniscusscheur kan plaatsvinden in goed of minder goed doorbloed meniscus weefsel. Hoe beter de doorbloeding, hoe meer kans op genezing van de meniscusscheur. Bij jonge mensen met goede doorbloeding van de meniscus, kan de meniscus uit zichzelf genezen (dit kan maanden duren!)
Meniscusletsels komen vaak voor in combinatie met een bandletsel en een kraakbeenletsel van de knie: door een verdraaiing in knie.
Een afwachtend beleid, als er geen slotverschijnselen zijn, is in eerste instantie het beste in de eerste weken na de blessure (zie aanvullende informatie 1.1 en 2.2). Als klachten aanwezig blijven hangt behandeling af van verschillende factoren: de lokalisatie van de meniscusblessure (en daarmee samenhangend de doorbloeding), de aard van de blessure, de grootte en stabiliteit van de scheur, de leeftijd, wensen en het activiteitenniveau van de patiënt en de eventueel aanwezige nevenpathologie
Conservatief beleid.
Als sprake is van weinig/ geen vocht in de knie en de functie van de knie relatief goed is: kleine meniscusletsels kunnen genezen of geven uiteindelijk weinig beperkingen tot geen beperkingen voor het functioneren. Het herstel kan 3 maanden duren.
Kijkoperatie
Als er sprake is van slotverschijnselen
Als de klachten ondanks de adviezen en oefeningen niet verminderen
Als een specifieke sport niet meer gedaan kan worden door het meniscusletsel
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Bij oudere mensen wordt de meniscus zwakker. Een scheur van de meniscus kan dan ontstaan door lichte trauma’s, zoals hurken.
Sportblessures: voetballen, skiën (draaibeweging in de knie: voet op grond terwijl het bovenbeen draait) / hardlopen (langdurige belasting).
Belastende houdingen: hurkhouding
Aangeboren variatie in vorm (platter) van de meniscus: discoïde meniscus. Deze meniscus is kwetsbaarder voor overbelasting. Geeft vaak al klachten op jonge leeftijd en meer bij meisjes dan bij jongens (zie aanvullende informatie: 2.8)
In veel gevallen is er geen duidelijk aanwijsbare oorzaak voor een meniscusletsel
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Knappend geluid en / of gevoel in de knie bij ontstaan blessure
Pijn aan de kant van het letel in de meniscus (buitenzijde of binnenzijde van de knie thv de gewrichtsspleet) bij
Hurken, lang lopen en belaste rotaties provoceren vaak het klachtenbeeld van pijn, zwelling en mank lopen.
Bij belasten: traplopen / hurken / draaibewegingen bij stand op het aangedane been
Druk op gewrichtsspleet
Bij eindstandige buiging
Zwelling rond de knie: zwelling ontstaat langzaam (itt bandletsel waarbij zwelling gelijk ontstaat)
Een gevoel van 'erdoorheen zakken'
Bewegingsbeperking: Volledig buigen (hurken / knielen) en/ of strekken is niet mogelijk
‘Op slot zitten' van de knie (of het gevoel dat het er bij bepaalde bewegingen tegenaan zit)
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren (geen directe invloed op meniscus, is nl kraakbeen!). Advies is eerst fysiotherapie en als dat geen effect geeft naar orthopeed. Zie aanvullende informatie 2.10.7
Eerste behandeling: uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Derde behandeling: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Vierde behandeling: Enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. E.e.a is afhankelijk van uitgebreidheid van de klacht, het herstel, het oppakken van adviezen /oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
Doorverwijzen: fysiotherapeut / orthopeed bij slotverschijnselen of als ondanks de adviezen en oefeningen bij de fysiotherapeut de klachten aanwezig blijven
Dietist: Als u te zwaar bent, kan het helpen om af te vallen. Er komt dan minder gewicht op de knie. Dat kan de klachten minder maken.
Orthopeed als klachten aanwezig blijven, erger worden of regelmatig terugkomen
(Kijk) operatie: zie meniscus kijkoperatie op deze site / diagnose stellen om de ernst van de laesie en het type scheur te bepalen, om een weloverwogen keuze voor de behandeling te kunnen maken.
Nederlandse Orthopaedische Verenigng (NiOV), zorg voor beweging: knie, klik op 'kijkoperatie' of op meniscus
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Als u gaat zitten of liggen, leg dan uw been hoog, bijvoorbeeld op een stoel of op de bank.
Een knieverband (kniebandage) helpt niet bij een gescheurde meniscus. De klachten gaan er niet sneller van over.
Bij veel pijn gebruik loophulpmiddel en/of kniebandage gebruiken, zie onderwerp 'hulpmiddelen' en kijk bij 'lopen' en 'ondersteuning'. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel en welke ondersteuning bij u nodig is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie bol.com: elleboogkrukken // rollator // looprekje
Bij een lichte meniscusblessure die af en toe opspeelt kan u de knie weer 'loskrijgen' door de knie af en toe te buigen en te strekken of het been vrij te laten bungelen.
Kniel- en hurkbewegingen moeten worden vermeden. De knie geeft zelf aan tot waar het buigen verstandig is: bij pijn is de grens bereikt.
Maak bij het traplopen een aansluitpas (bij veel pijn)
Bij het in en uit de auto stappen over de zitting draaien en gebruik maken van de handen. Zie bol.com:Draaikussen auto
Ontspannen / pijn verminderen
Beweeg het been regelmatig om de knie ontspannen en los te houden, zie verder bij oefeningen
Koude pakking (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'spieren'. Zie bol.com: hot/coldpack
Bewegen / sporten
Op geleide van de pijn bewegen: wandelen en fietsen
Maak zo nodig gebruik van ondersteuning knie: bespreken met de fysiotherapeut. Zie bol.com: brace knie // drukverband
Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Kracht- en stabiliteitsoefeningen opbouwen op geleide van de pijn: In periode herstel meniscus spieren op kracht houden. Maak zo nodig gebruik van hulpmiddelen, zie bol.com: Oefenmat // gewicht om enkel//elastische banden
Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen (traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen). Hierbij opletten om binnen mogelijkheden een goed bewegingspatroon aan te houden (niet door pijn anders gaan lopen).
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
De video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'rehab my patient', 'sportzorg' en 'kniecare'.
Losmaakoefeningen voor beenspieren en knie gewricht, uitvoeren in buiklig of ruglig of zit of stand
Fietsen op hometrainer / lopen op loopband / lopen met elleboogkrukken/ crosstrainen / fietsen / wandelen / hardlopen
Sport-/werkspecifiek trainen
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Sportspecifieke oefeningen
Zigzaggen / hurksprong / springen over een lijn / op 1 been achtjes maken met bal / schaatspassen / voor-achter- zijwaarts bewegen / loopladderoefeningen / oefeningen met step / touwje springen / bal overschieten
Artroscopische meniscectomie, zinvol boven de 45 jaar? (2013). Met de recent verschenen publicaties lijkt een voorlopig antwoord gegeven op de vraag in de titel van dit artikel. Hoewel onderzoek met de hoogste bewijskracht – gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies – de meerwaarde van artroscopische meniscusoperaties onvoldoende heeft onderbouwd, vinden deze operaties toch nog plaats. De cijfers van het CBS over de aantallen meniscusoperaties staan in schril contrast met het advies om terughoudend te zijn met opereren. Hoe is dat mogelijk? Allereerst wordt er in de financiering van zorg geen onderscheid gemaakt tussen de financiering van geëvalueerde en niet-geëvalueerde zorg. Een tweede oorzaak is de attitude van orthopedisch chirurgen. Een recent Europees onderzoek onder 170 ervaren orthopedisch chirurgen – die meer dan 100 scopieën per jaar verrichten – liet zien dat de resultaten van artroscopische partiële meniscectomie bij artrose door 75% van de chirurgen als goed, zeer goed of excellent werden beschouwd. Een logisch gevolg is dat deze operaties op grote schaal worden uitgevoerd, zolang de financiering het toestaat. Zolang orthopedisch chirurgen niet overtuigd lijken van het bewijs dat conservatieve behandeling net zo effectief is, de beroepsvereniging geen harde uitspraken doet en de financiering van zorg niet verandert, zullen deze operaties voorlopig onveranderd uitgevoerd worden.
Operatie voor degeneratief meniscusletsel verder in diskrediet (2014). Volgens een Finse studie in NEJM is het kijkoperatief verwijderen van een deel van de meniscus bij patiënten met degeneratieve letsels niet zinvol (2013;369:2515-24). Of orthopeden daadwerkelijk vaker van de veel uitgevoerde operatie zullen afzien is nog niet duidelijk.
Fysiotherapie niet slechter dan operatie bij meniscusscheur? (2018). De afgelopen jaren zijn er diverse studies gepubliceerd die de meerwaarde van APM ten opzichte van “sham”-operatie of fysiotherapie bij degeneratieve meniscusafwijkingen zonder slotklachten op zijn minst in twijfel trekken. Ook deze grote Nederlandse studie toont aan dat een oefentherapeutisch programma met kracht- en coördinatieoefeningen een goed alternatief blijkt voor een grote groep patiënten met degeneratieve meniscusafwijkingen. Door het zelf uitvoeren van oefeningen – en zeer waarschijnlijk ook door minder kniebelastende sport- en beweegactiviteiten te gaan doen – krijgen deze patiënten weer beter de regie over hun eigen gezondheid. Gelet op dit artikel zal de huisarts meer aansturen op een verwijzing naar de fysiotherapeut. Hij kan de patiënt voorlichten over het feit dat de snelheid en mate van herstel niet uitmaken. Helemaal optimaal lijkt het niet meer te worden, want een beetje pijn en een beetje functiebeperking blijft, ook na 2 jaar. Patiënten ouder dan 45 jaar met kniepijn en een aangetoonde meniscusscheur zonder slotklachten moeten dus eerst naar de fysiotherapeut. De vraag is of de meerwaarde van fysiotherapie hiermee is aangetoond, of dat we gewoon kijken naar het natuurlijk beloop van een (degeneratieve) meniscusscheur.
Boek: Onderzoek en behandeling van de knie, H3 (Perifeer mediaal meniscusletsel en mediaal bandletsel) en 3a (Addendum meniscuslaesies), Koos van Nugteren
Boek, onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit, H10. Geleidelijk ontstane laterale kniepijn bij een 14-jarige sportieve jongen, Koos van Nugteren (2012)
De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld.
Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek.
De meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek is niet aangetoond.
Indicaties voor directe verwijzing zijn: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.
Algemeen
Een achterstekruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma. In de tweede lijn wordt dit letsel niet alleen na sportletsel maar ook na verkeersletsel gevonden.
Er zijn aanwijzingen dat achterste kruisbandletsels spontaan kunnen herstellen.
Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen.
Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
Adviseer bij veel pijn rust en laat de patiënt in de eerste dagen, afhankelijk van de ernst van de klachten bij het lopen, elleboogskrukken gebruiken.
De knie mag, zodra de pijn dat toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. Adviseer de belasting op te voeren (bijvoorbeeld door te fietsen of te wandelen) als de pijn en zwelling zijn afgenomen.
Adviseer ter voorkoming van spieratrofie de musculus quadriceps regelmatig aan te spannen. Als voorbeeld van een quadricepsoefening kan de huisarts de volgende instructie geven: houd in zittende houding het been gedurende tien seconden gestrekt boven de grond. Herhaal dit tien maal achter elkaar met pauzes van tien seconden en doe deze oefening drie tot vier maal per dag)
Adviseer bij een distorsie, contusie of (gereponeerde) patellaluxatie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
Huisarts en wetenschap: Voorspellen van meniscusletsel (2016)
Mannelijk geslacht, hogere leeftijd, belasting tijdens trauma, actief sporten, hydrops, warm aanvoelen en verkleuring van de knieën, positieve squat-test (klachten opwekken door diep door de knieën te buigen) zijn gerelateerd aan een meniscusletsel op de MRI. Slotklachten zijn niet voorspellend. De kans op een meniscusscheur nam toe naarmate meer kenmerken aanwezig waren
Als alle kenmerken van een meniscusblessure aanwezig waren (wat zeer zelden voorkomt) was de kans op meniscusletsel 80% en als ze allemaal afwezig waren toch nog 10%.
Conclusie: Met grote zekerheid een meniscusletsel uitsluiten of aantonen gaat niet
Fysiostart, de knie: Zie testen bij meniscusletsel. De thessalytest en de ege's test zijn goede testen om meniscusletsel aan te tonen of uit te sluiten
De conclusie van diverse auteurs die hebben meegewerkt aan het ES, is dat afzonderlijke meniscustesten een beperkte diagnostische waarde hebben. Het is aannemelijk dat er sprake is van een meniscusletsel indien de volgende vijf tests en tekens positief zijn:
Anamnestisch: bij een rotatietrauma / als de patiënt tijdens het trauma iets voelde scheuren in de knie / als de patiënt aangeeft dat de knie pas later dik werd (12-24 uur na het trauma) / als de patiënt blokkades en/of slotklachten ervaart (Wagemakers et al., 2008) / in geval van hydrops
Screening: bij een positieve McMurray test / bij een positieve Thessaly test / bij een positieve Joint line tenderness (JLT) test / als er pijn is bij hyperextensie / als er pijn is bij geforceerde flexie
De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).
Bewegingsonderzoek om ruptuur extensiemechanisme uit te sluiten:
onmogelijkheid om het aangedane beengestrekt op te tillen
palpabele delle (indeuking) in de m.quadriceps
verschil in hoogte van de twee patellae (patella alta = patellapeesruptuur; patellabacha = quadricepspeesruptuur)
onmogelijkheid om het been te belasten
Actie: Bij een verdenking op een ruptuur extensiemechanisme : verwijzen naar de (huis)-arts.
Aandoening: ruptuur extensiemechanisme
Definitie: gedeeltelijke of volledige scheuring van de quadriceps- of patellapees Ongevalsmechanisme: low-velocitytrauma (meestal bij ouderen), sport- of motorongelukken (meestal bij jongeren)
Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.
Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.
Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
