Zie boven afbeelding verzwikking rechter enkel: Enkel klapt naar buiten
Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
In het kort
Bij een verzwikking klapt uw voet meestal naar buiten. Zie boven afbeelding
De enkelbanden aan de buitenzijde rekken dan uit of scheuren in
De enkel wordt meestal dik. Koelen en hoog leggen is dan een optie
Probeer na ongeveer een half uur of lopen weer gaat.
Als u dan geen 4 stappen kunt lopen zonder steun, bel dan uw huisarts. Een röntgenfoto is dan meestal nodig om te kijken of er sprake is van een botbreuk
Een verzwikte enkel of gescheurde enkelband geneest meestal vanzelf.
Tape of een brace kan ondersteuning bieden. Een veterbrace is meestal het beste. Zie verder onder bij adviezen
Is de pijn en/of zwelling na 1 week nog niet minder, laat dan uw huisarts of fysiotherapeut ernaar kijken.
Herstel kan lang duren: nog maanden na een verzwikking kan de enkel dik en pijnlijk zijn na belasten
Zie videoop website 'thuisarts.nl met uitleg over een enkelverzwikking
De fysiotherapeut kan door uitleg, adviezen en oefeningen het herstel ondersteunen
Zie video van de fysiotherapeut (= samenvatting van onderstaande informatie)
Andere benaming: verstuikte enkel of luxatie enkel of inversietrauma
Anatomie
In het enkelgewricht komen 3 botten (scheenbeen of tibia, kuitbeen of fibula, sprongbeen of talus) bij elkaar. Om de uiteinden van deze botten ligt het gewrichtskraakbeen, rond de botuiteinden zit het kapsel en binnen het kapsel zit gewrichtsvloeistof. Langs het enkelgewricht lopen bloedvaten, lymfevaten, banden en pezen van spieren.
Google afbeeldingen: anatomie enkel / enkelverzwikking. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Zie boven afbeelding buitenzijde voet, in geel enkelbanden die bij een verzwikking betrokken kunnen zijn
Mogelijke structuren die aangedaan kunnen zijn bij een enkel verzwikking (neem met de fysiotherapeut door welke structuren bij u aangedaan zijn)
Gewrichtsbanden: stugge, stevige bandstructuren die zich rond het enkelgewricht bevinden. Gewrichtsbanden kunnen opgerekt worden of kunnen afscheuren:
Graad 1: Over rekking en/of lichte inscheuring van de banden
Graad 2: Inscheuring van enkelband(en)
Graad 3: Afscheuring van enkelband(en).
Pezen van spieren rond het enkelgewricht: Kunnen oprekken of scheuren, kijk op deze site bij enkel-voetklachten, zie peesklachten
Kleine bloedvaatjes en lymfevaatjes: Kunnen kapot gaan en zwelling en blauwverkleuring (= bloeduitstorting, zakt naar onderen in een paar dagen naar hak en voetzool) enkel veroorzaken
Na een enkelverzwikking kan er nog maanden (tot meer dan 1 jaar!) sprake zijn van periodes van zwelling, zeurende pijnklachten en verminderde functie . E.e.a is afhankelijk van de ernst van de verzwikking, de structuren die aangedaan zijn bij de verzwikking, de situatie van de enkel voor de verzwikking (bijvoorbeeld aanwezigheid artrose) en de belasting die na de verzwikking uitgeoefend wordt op de enkel.
Voor uitgebreide en algemene informatie over een verzwikking, zie het onderwerp‘verzwikking‘ op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Slappe banden rond enkel, zie 'hypermobiliteit' op deze site
Instabiliteit door eerdere verwikking(en), zieinstabiliteit enkelop deze site
Trauma, waarbij de enkel (meestal) naar buiten (rek structuren buitenzijde enkel en druk structuren binnenzijde enkel) klapt.
een onverwachtse beweging
bijvoorbeeld tijdens sporten of werk
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Bij graad 1: Pijn, geringe zwelling, weinig of geen sprake van een bloeduitstorting (blauwverkleuring)
Bij graad 2 en 3: Pijn, uitgebreide zwelling (de mate van zwelling dient niet als criterium gehanteerd te worden voor de ernst van het letsel: zie aanvullende informatie 2.2.9), gevoel van instabiliteit en bloeduitstorting (blauwverkleuring, zakt na een paar dagen naar onderen richting voetzool)
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut. Zie aanvullende informatie 2.2
Begeleiding door fysiotherapeut eventueel
Als sprake is van een ernstige verzwikking (graad 2-3) met uitgebreide klachten. Zie aanvullende informatie 2.12.3: 'vragenlijst van de Bie' om een lichte van een ernstige verzwikking te onderscheiden
Als na 2 weken er nog niet sprake is van herstel
Als sprake is van intensief sporten / zwaar werk
Als sprake is van angst om te bewegen / te belasten
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 2 - 4 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
Eerste behandeling: Onderzoek, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan, eerste adviezen en oefeningen.
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Derde behandeling: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Vierde behandeling: Enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid blessure, het herstel, het oppakken van adviezen oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
Elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling hebben geen toegevoegde waarde. Zie aanvullende informatie 2.2.20
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
Medicatie: alleen zinvol als pijndemper (paracetamol eerste keus en NSAID tweede keus, zie aanvullende informatie: 2.6.2)
Doorverwijzen: rontgen (voor afweging rontgen of niet, zie Ottawa ankle rules, zie ook video op website 'fysioclub': ottawa ankle rules / fysiotherapeut / orthopeed bij uitgebreide inscheuring banden, bij aanhoudende pijn in voetwortel, bij botbreuk of als verzwikkingen blijven plaatsvinden ondanks adviezen en oefeningen
Naar specialist, orthopeed
Zie website 'Nederlandse Orthopaedische Vereniging' (NOV), zorg voor beweging: Enkelverzwikking
Bij aanhoudende klachten denken aan 'syndesmosis letsel' (bandjes tussen tibia en fibula thv enkel). Zie aanvullende informatie 3.2
Immobiliseren: Gips, brace of tape (veterbrace of softbrace heeft voorkeur tov tape, zie aanvullende informatie: 2.2.16 en 2.2.17 en 2.2.18)
Operatie: Alleen als stabiliteit nodig is voor de beroepsuitoefening of sport wordt een operatie overwogen. Resultaten zijn beter bij operatie als bij oefentherapie. Zie aanvullende informatie 2.2.21. Zie ook op deze site het onderwerp 'instabiliteit enkel'
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Direct na een verzwikking: RICE. Zie website 'de fysioclub': Rice
Rust: Absolute rust is niet goed, beweeg binnen de pijngrens. Gecontroleerd actief bewegen en belasten binnen de pijngrens gedurende (zo nodig met krukken) de eerste dagen na de verzwikking is zinvol ter vermindering van de zwelling en van de pijn (zie aanvullende informatie: 2.2.11)
Ijs / koelen: Koel de enkel minstens 15 minuten. Gebruik hiervoor een cold-pack, een washandje met ijsklontjes of stromend koud water. Bij ijspakking altijd een theedoek of dunne handdoek tussen de huid en het ijs leggen. Doel van koelen: pijndemping (koelen na de verzwikking van de enkel heeft geen duidelijk effect op de vermindering van de zwelling, zie aanvullende informatie 2.2.12). Zie bol.com: coldpack
Compressie: drukverband, elastische zwachtel, steunkous. Doel drukverband: enkel stevigheid geven voor eerste 24 uur na de blessure (compressie na de verzwikking van de enkel heeft geen effect op de vermindering van de zwelling, zie aanvullende informatie 2.2.13). Zie bol.com enkelkous en drukverband en zwachtel
Elevation: Hoog leggen van het been in de eerste dagen na de verzwikking kan overwogen worden voor een afname van de zwelling (niet zeker of het zinvol is, zie aanvullende informatie: 2.2.14)
Stevigheid geven aan enkel
Drukverband of enkelkous direct na verzwikking, zie boven bij 'rice'. Zie bol.com enkelkous en drukverband en zwachtel
Tape of brace: Bespreek met de fysiotherapeut welke ondersteuning voor u het beste is en hoe u het kan afbouwen
Niet te lang gebruiken ivm gewenning (van het dragen van tape of brace krijg je géén slappe spieren!).
Bij regelmatig verzwikken constant gebruik soms noodzakelijk of bij belastende omstandigheden zoals lange wandelingen of sporten. (een brace is dan effectiever dan oefeningen, zie aanvullende informatie: 2.5.2)
Maat brace-maat schoen: XS 38,5 – 40 // S 40 – 42,5 // M 42,5 – 44,5 // L 44,5 – 47,5 //XL 48 plus
Vanaf de tweede dag kan (hoeft niet) een brace gegeven worden
Voorkeur gaat uit naar een soft brace (veterbrace of brace met klittenband). Zie bol.com: veterbrace 1 en veterbrace 2
Tape
Tape heeft niet de voorkeur omdat het pas aangelegd mag worden als zwelling weg is en er vaak snel sprake is van verlies van mechanische ondersteuning (tape rekt uit of laat los, zie aanvullende informatie: 2.2.18). Zie bol.com:medical tape. Zie ook het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'ondersteuning'.
Schoenen die over de enkel komen (wandelschoenen) kunnen stevigheid geven aan de enkel
Loop op geleide van de pijn: kleine stapjes met een 'normale afwikkeling' en voet recht neerzetten. Zie aanvullende informatie 2.6.2
Gebruik bij veel pijn een loophulpmiddel. Zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'lopen'. Bespreek met de fysiotherapeut welk loophulpmiddel het beste is. Zie bol.com: krukken
Koelen, zie boven bij 'rice'. Zie bol.com: coldpack
Na drie weken is er meestal alleen nog sprake van pijn bij grote bewegingen (traplopen, grote stappen) of bij ontspanning (als de voet in bed zo ligt dat de banden op rek komen).
Werken, autorijden etc. laten afhangen van de ernst van de blessure en van het klachtenbeeld
Sporten
Sporten met brace na een verzwikking
Zo nodig één seizoen beschermd sporten door gebruik brace (zie onder bij aanvullende informatie: 1.9 en 2.6.1).
Er zijn verschillende soorten enkelbraces: compressie brace, veterbrace en semi-regide brace (een brace met kunststof verstevigingen aan de zijkant(en) van de enkelbrace). Keuze welke goed is, is persoons- en sportafhankelijk:
Voetballers en hardlopers vaak een compressie brace: draagcomfort en de brace belemmert niet bij het bewegen.
Volleyballers een veterbrace: is stijver en geeft hierdoor meer stabiliteit. Zie bol.com veterbrace
Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Trainen in het water is zinvol omdat de spieren versterkt worden, zonder dat de enkel te zwaar belast wordt. Zie ook video's op website 'physiotec',aquatherapie.
Lange afstanden liever met fiets afleggen ipv wandelen
Fietsen / hometrainer is een goede activiteit na een enkelverzwikking
Wandelen: liever vaak en korte afstanden dan 1 maal een lange afstand Bewegen, werken, sporten
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn bij een enkelverzwikking
Doe oefeningen niet te lang achter elkaar, maar vaak en kort (1-3 minuten).
Probeer oefeningen zes tot acht weken vol te houden.
Oefeningen mogen een beetje pijn doen, als u maar voorzichtig doet en niet opnieuw zwikt.
Stabiliteitsoefeningen enige tijd na de verzwikking: rustig opbouwen! Voor testen stabiliteit zie aanvullende informatie 2.2.27
Sport- / werkspecifiekeoefeningen en training
Functioneel oefenen. Het is niet duidelijk welk type oefeningen het meest zinvol zijn na een enkelverzwikking. Functionele oefeningen (wandlen, fietsen, traplopen...) lijken dan het meest logisch om te doen. Zie aanvullende informatie: 2.2.22 en 2.2.23)
De meeste video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'rehab my patient'en van 'sportzorg', tenzij anders vermeld.
Losmaakoefeningen, onderstaande oefeningen uitvoeren in ruglig of langzit of zit of stand
Afwikkel beweging maken met voet (uitvoeren in ruglig, zit of stand)
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werksituaties die problemen geven doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Werk: Bijvoorbeeld in- en uit vrachtwagen of bus stappen
Sport: Techniek van sport die gedaan wordt. Bijvoorbeeld looptechniek bij joggen
Mogelijk opbouw
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
de ‘Ottawa Ankle Rules’ in een Emergency Unit van een ziekenhuis binnen een week na het acute inversietrauma van de enkel is betrouwbaar om fracturen uit te sluiten
semi-rigide protectie na het acute inversietrauma van de enkel is beter dan rigide protectie ten aanzien van sportterugkeer, werkterugkeer, pijn, zwelling, subjectieve en objectieve instabiliteit, range of motion en tevredenheid
bij een laterale enkelbandruptuur is het aantal patiënten met objectieve instabiliteit significant hoger na conservatieve behandeling dan na operatieve behandeling.
oefentherapie na het acute inversietrauma van de enkel niet effectief is op lange termijn, maar op korte termijn is er wel een sneller herstel
Aan de afwezigheid van palpatiepijn ter uitsluiting van een fractuur direct na het optreden van het inversietrauma, dient geen absolute waarde te worden toegekend.
Bij persisterende pijnklachten in de voetwortel bij het belasten en afwikkelen van de voet moet de mogelijkheid van ‘bagatelletsels’ overwogen worden en een uitgebreid röntgenonderzoek worden verricht.
toepassing van fysische technieken (elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling) heeft geen toegevoegde waarde
Niveau 2: Het is aannemelijk dat …
de diagnose distorsie of laterale enkelbandruptuur kan met een hoge mate van betrouwbaarheid worden gesteld op basis van het uitgestelde fysisch diagnostische onderzoek (positieve VSL, haematoom, drukpijn) 4-5 dagen na het ontstaan van het acute enkelletsel. Aanbeveling: de diagnose laten stellen door een ervaren arts
Het is aannemelijk dat de functionele prestatie van de onderste extremiteit kan worden vastgelegd middels verschillende testen (o.a. figure-of-8-hoptest, sidehoptest, single-leg triple hoptest), waarbij de single-leg triple hoptest (SLTH) het meest bruikbare instrument is
Het is aannemelijk dat ijsapplicatie na het acute inversietrauma van de enkel geen duidelijk effect heeft op de vermindering van de zwelling
Het is aannemelijk dat compressie na het acute inversietrauma van de enkel geenduidelijk effect heeft op de vermindering van de zwelling en pijn
een lace-up brace (veterbrace) leidt tot betere resultaten dan functionele behandeling met tape of bandage
tape verliest snel mechanische ondersteuning en is daardoor niet de eerste keus van protectie
na het acute inversietrauma van de enkel is sprake van een vertraagde reactietijd van de mm peroneï ten gevolge van (tractie)letsel van de n.peroneus. Hierbij lijkt deze motorische insufficiëntie na een distorsie minder langdurig te zijn dan die na een laterale enkelbandruptuur
Het is aannemelijk dat na het acute inversietrauma van de enkel een krachtsvermindering optreedt van de enkel-evertoren en mogelijk ook van andere spiergroepen rond de enkel
een distorsie en een laterale enkelbandruptuur leidt tot een verstoring van de propriocepsis en dat deze verstoring een rol speelt bij de functionele instabiliteit van de enkel na het trauma. Hierbij lijkt de opgetreden verstoring te worden gestuurd vanuit het CZS bòven het niveau van de spinale reflex
Het is aannemelijk dat het gebruik van NSAID’s na het acute inversietrauma van de enkel effectief is ten aanzien van de reductie van pijn en daardoor van functionele beperkingen in de eerste 2 tot 7 dagen
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat …
Er zijn aanwijzingen dat de 'functiescore' een adequaat instrument is om lichte enkelletsels te onderscheiden van zware enkelletsels
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat …
De werkgroep is van mening dat passieve (stress)tests over het algemeen geen toegevoegde waarde hebben voor het bepalen van de fysiotherapeutische diagnose bij enkelletsel
Voorste schuifladetest is alleen geïndiceerd is bij sporters, ter ondersteuning van de revalidatie en verwachte terugkeer op (top)sportniveau
De plaats van de acute zwelling na het inversietrauma van de enkel kan informatie kan geven over de mogelijk aangedane structuren. De mate van zwelling dient niet als criterium gehanteerd te worden voor de ernst van het letsel of voor de waarde van behandeling (gezien de verschillende factoren die van invloed kunnen zijn op de zwelling)
Palpatiepijn over het anterolaterale kapselbandsysteem kan duiden op een distorsie of een laterale enkelbandruptuur
Na het acute inversietrauma van de enkel wordt patiënten aanbevolen om in de eerste dagen na het trauma de enkel binnen de pijngrens te bewegen en te belasten, absolute rust wordt ontraden (niveau 4)
Elevatie na het acute inversietrauma van de enkel kan een positief effect hebben op de afname van de zwelling op korte termijn
Het gebruik van ijs en compressie, in combinatie met rust en elevatie zinvol is ter bevordering van het welbevinden van de patiënt
De expertgroep is van mening dat er geen eenduidige conclusie beschikbaar is over de aard en vorm van de oefentherapie na het acute inversietrauma van de enkel
Minerva, Tijdschrift voor Evidence Based Medicine.
Ottawa enkelregels ter uitsluiting van een fractuur (2003). De Ottawa enkelregels zijn een gemakkelijke en gevalideerde test om een fractuur uit te sluiten in geval van een letsel aan de enkel of de middenvoet bij volwassenen en kinderen. De sensitiviteit van deze test is hoger binnen de eerste 48 uur na het ongeval.
Enkeldistorsie: paracetamol of diclofenac? (2012). Deze studie bij volwassenen met externe laterale enkeldistorsie laat niet toe om te besluiten dat diclofenac klinisch relevant superieur is aan paracetamol, als toevoeging aan de RICE-adviezen. Conclusie: Paracetamol blijft de eerste keuze pijnstiller, zowel voor deze indicatie als voor alle acute spier-en peesletsels.
Oefentherapie onmiddellijk na een enkeldistorsie? (2011). Klinische vraag: Wat is bij volwassen patiënten met een acute enkeldistorsie graad 1 of 2 het effect van een oefenprogramma, onmiddellijk gestart na het trauma, op het functionele herstel van het enkelgewricht in vergelijking met gewone zorg? Besluit: Uit deze studie blijkt dat actieve oefentherapie tijdens de eerste week na een enkeldistorsie graad 1 en 2 de subjectieve enkelfunctionaliteit gedurende de eerste twee weken significant verbeterde ten opzichte van alleen een passieve standaardbehandeling, maar de klinische relevantie van deze winst blijft onzeker.
Geen diagnose op foto of scan na enkelverstuiking (2014). Bij röntgenonderzoek en MRI na een verstuikte enkel worden vaak structurele afwijkingen gezien, maar die zeggen niets over het blijven bestaan van de klachten. Beeldvormend onderzoek alleen is dus niet voldoende om de oorzaak van aanhoudende klachten te achterhalen, zo concluderen John van Ochten en collega's in British Journal of General Practice (2014;64:e545-53).
Boek: Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn H1 (Ruptuur van de m. gastrocnemius (zweepslag) en een laesie van het ligamentum talofibulare anterius tengevolge van een enkeldistorsie), Koos van Nugteren
Boek: Onderzoek en behandeling van de voet H10 ( inversie trauma) en 10a (Addendum het inversie-varustrauma), Koos van Nugteren
De behandeling van acute enkeldistorsies (2015). Enkeldistorsies komen veel voor. In de huidige NHG-Standaard Enkelbandletsel staan behandelingen voor een acute enkeldistorsie en preventie voor een recidief waarvan het bewijs voor de effectiviteit ontbreekt. Een Nederlands gerandomiseerd onderzoek onder sporters heeft aangetoond dat een niet-gesuperviseerd neuromusculair trainingsprogramma van 8 weken effectief is als preventie van recidief enkeldistorsies. Het trainingsprogramma reduceert de kans op een recidief enkeldistorsie met 35%. In samenwerking met VeiligheidNL is dit neuromusculair trainingsprogramma vormgegeven in een applicatie ( versterk je enkel app). Deze applicatie kan een ideale manier zijn om patiënten met een acute enkeldistorsie te bereiken, met name gezien de hoge incidentie onder jongeren
Fysiotherapie niet beter dan zelfmanagement na simpel enkelletsel (2017). Er is een aantal kanttekeningen te plaatsen bij deze studie. Zo werd een zelfgerapporteerde uitkomstmaat gebruikt na een relatief korte follow-upperiode. Ook werd het optreden van een recidief niet meegenomen, terwijl het risico hierop is verdubbeld in de eerste 12 maanden na het initiële letsel. Daarnaast werden geen relevante effecten gevonden voor de helft van de patiënten in beide groepen. Therapietrouw speelt hier mogelijk een centrale rol, maar werd als uitkomst niet meegenomen. Ondanks dergelijke kritische noten had de studie een methodologisch sterke opzet. Zo lang het niet bekend is welke subgroepen baat hebben bij een intensievere therapie onder supervisie van een fysiotherapeut, kunnen we op basis van deze studie alleen maar concluderen dat bij patiënten met een enkeldistorsie graad 1 of 2 zelfmanagement net zo effectief is als fysiotherapie.
