Diabetes type 2 (of DM2 of suikerziekte)

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn
..

Wat is ‘diabetes type 2’

  • Anatomie
    • Koolhydraten uit de voeding worden bij de spijsvertering afgebroken tot bloedsuikers (glucose). Deze bloedsuikers komen daarna in het bloed terecht.  Insuline, wat door de alvleesklier vrijgegeven wordt, is een hormoon dat de bloedsuikerspiegel in het bloed reguleerd: het zorgt er voor dat het bloedsuiker uit het bloed wordt gehaald en naar de lichaamscellen van de organen en spieren wordt getransporteerd, waar het wordt gebruikt als brandstof. Een gezonde alvleesklier geeft precies de juiste hoeveelheden insuline af aan het bloed om het bloedsuiker te transporteren; weinig als er niets wordt gegeten, extra tijdens een maaltijd en bij bewegen.
    • Zie google afbeeldingen: Diabetes type 2. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
    • Zie website 'blausen': Diabetes
    • Zie aanvullende informatie 2.20
  • Diabetes is een stofwisselingsziekte waarbij de alvleesklier niet genoeg insuline aan kan maken of waar het lichaam niet meer goed op de insuline reageert. 
  • Als er niet genoeg insuline is of als er niet goed op de insuline gereageerd wordt, stijgt de bloedsuikerspiegel (= hyperglycemie).  Een verhoogde bloedsuikerspiegel kan voorkomen als diabetes niet goed behandeld wordt , met als gevolg dat er dan schade ontstaan kan aan ogen, nieren, zenuwweefsel en bloedvaten.
  • Er kan sprake zijn van 3 typen diabetes. Zie ook aanvullende informatie 2.20

    • Type 1 of insuline afhankelijke diabetes of jeugd diabetes. 
      • Bij diabetes type 1 is er sprake van een vergissing van het eigen afweersysteem: het vernielt de cellen die normaal insuline maken, of legt ze stil. 
    • Type 2 of Insuline onafhankelijk diabetes of ouderdoms diabetes: Wordt hier besproken
      • Bij diabetes type 2 maakt de alvleesklier onvoldoende insuline aan of het lichaam reageert niet goed meer op de insuline
    • Zwangerschaps diabetes
      • Verhoogde bloedsuikerspiegel die ontstaat door schommelingen van de hormoonspiegel tijdens de zwangerschap
  • Zie video gezondheidsplein: verschillende typen diabetes en de behandeling ervan
  • Het proces van ziek worden door diabetes type 2 gaat vaak heel langzaam en de symptomen zijn meestal vaag. Bij twijfel afspraak maken met de huisarts of praktijk ondersteuner en testen. Zie onder bij 'mogelijke behandelaars.
  • Diabetes type 2 treedt meestal op na het 45e levensjaar. In de leeftijdsgroep 40 tot 70 jaar komt diabetes type 2 meer bij mannen voor dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder is dit omgekeerd.
  • Bij diabetes type 2 moet het tekort aan insuline aangevuld worden met tabletten of insuline (via een injectie), zodat het te veel aan bloedsuikers afgebroken kan worden. In de meeste gevallen kan bij diabetes mellitus type 2 worden volstaan met bloedsuikerverlagende medicijnen, een dieet en aanpassing van het activiteitenpatroon. Slechts 30% van de patiënten wordt behandeld met insuline.
    • Bij een diabetespatient is het risico op het krijgen van complicaties als gevolg van doorbloedingsstoornissen in hart (myocardinfarct), hersenen (CVA) en ledematen (claudicatioklachten) twee tot vier keer zo groot is als bij mensen die geen DM hebben
    • Diabetes type 2 patiënten die regelmatig trainen hebben (zie info 'hartstichting': 'Bewegen')
      • Een verbeterde insulinegevoeligheid (houd 48 uur aan) waardoor je met minder toekan
      • Verbeterd profiel vetsoffen in bloed

      • Verlaging van de bloeddruk (direct effect maximaal 8 mmHg verlaging)

      • Toename van energieverbruik

      • Verbetering van cardiovasculaire conditie

      • Toegenomen kracht en souplesse

      • Verbetering algemeen welbevinden

    • Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

    Hoe kan ‘diabetes type 2’ ontstaan

    • De kans op diabetes type 2 is groter door

      • Overgewicht / buikvet

      • Hart en vaatziekte

      • Hoge bloeddruk

      • Te weinig lichaamsbeweging (mensen met overgewicht en een goede conditie hebben minder kans op diabetes dan mensen met overgewicht en een slechte conditie!!)

      • Erfelijke belastheid

      • Afkomst: bijvoorbeeld mensen uit Marokko, Turkije, Suriname.  India hebben meer kans op diabetes

    • Wanneer er twee of meer van de bovenstaande risicofactoren aanwezig zijn, is er sprake van een verhoogde kans op diabetes. Zie ook de 'diabetes risicotest' op de website van de Nederlandse Diabetes Federatie.
    • Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

    Welke verschijnselen kunnen optreden bij ‘diabetes type 2’

    • Zie animatie video over 'hyper en hypo bij diabetes'
    • Zie 'diabetesspreekuur': Hypo- en hyperglycemie
    • Hyper. Zie op website 'diabeteswiki' info over een 'hyper'
      • De aandrang om vaak en veel te plassen (vooral ’s nachts)
      • Veel dorst

      • Vermoeidheid, zwak, lusteloos

    • Hypo. Zie op website 'diabeteswiki' info over een 'hypo'
      • Trillen
      • Zweten
      • Slecht zien / wazig zien
      • Wisselend humeur
      • Duizeligheid
    • Gewichtsafname ondanks toegenomen eetlust

    • Toegenomen vatbaarheid voor infecties

    • Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

    Wat zijn mogelijke behandelaars bij ‘diabetes type 2’

    • Fysiotherapeut: Zie verder.

      • Begeleiden en coachen om actieviteiten te ondernemen (zie verder). Zie aanvullende informatie 2.16.
      • Eventuele begeleiding door fysiotherapeut (voor patiënten die het niet lukt zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen en/of te onderhouden) afstemmen op wensen patient:
        • Wil patient na de begeleiding naar een fitnessclub: beweegprogramma (oefeningen en activiteiten) laten plaatsvinden in fitnessruimte fysiotherapiepraktijk, zodat hij/zij bekend raakt met fitnessapparaten. Zie video 'Jeroen Bosch ziekenhuis' met impressie fysiofitness en zie onder afbeelding uit video.
        • SAM 5745 001
        • Wil patient oefeningen en activiteiten zelf thuis oppakken: oefeningen en activiteiten doornemen die patient zelf kan doen (algemene oefeningen en oefeningen met elastische band/ gewichtjes)
        • Wil patient in een groep of individueel begeleid worden
      • Het uiteindelijke doel  is op de middellange tot lange termijn diabetespatiënten op een dusdanig fitheidsniveau te brengen dat zij zelfstandig en
        blessurevrij kunnen blijven sporten of bewegen en het plezier in bewegen hervinden.
    • Huisarts

      • Zie 'thuisarts.nl': diabetes
        •  SAM 2514.
      • Diagnose stellen: Bloedsuikerspiegel meting via bloedonderzoek / zie boven bij verschijnselen

      • Vaststellen medicatie of insuline wat nodig is

      • Doorverwijzen: Zie onder

    • Huisartsondersteuner / praktijk ondersteuner huisarts (POH) of diabetes verpleegkundige:

      • Uitleg, controle bloedsuiker waarden. Doel is 'normale’ bloedglucosewaarden te bereiken, dat betekent: niet onder de 4 mmol/l en niet boven de 9 mmol/l.

      • Bepalen van HbA1c:  maat voor het gemiddelde van de bloedglucosewaarden over de afgelopen 2 tot 3 maanden. De algemene streefwaarde voor het HbA1cis minder dan 53 mmol/mol ), begeleiden en coachen bij medicijngebruik of insuline gebruik.

      • Leren om zelf bloedsuiker te meten. Zie ook op website 'thuisarts.nl': Ik ga mijn bloedsuiker zelf meten bij diabetes type 2
    • Diëtist(e): begeleiden bij afvallen en samenstellen voeding per dag.

    • Specialist/ internist, cardioloog, vaatspecialist: begeleiden bij complicaties door diabetes.

    • Podotherapeut: advies voor goed schoeisel om wondjes aan de voeten te voorkomen.

    • Mentale begeleiding als door de diabetes spanningen/ stress ontstaat of dat spanningen de klachten door diabetes versterken (zie aanvullende informatie: 2.12)

    • Revalidatiecentrum: begeleiding door revalidatiearts, psycholoog, fysiotherapeut e.a. als klachten t.g.v. diabetes het dagelijkse leven gaan bepalen (sociaal/ mentaal/ fysiek).
    • Ketenzorg: Iemand die diabetes type 2 heeft kan in zijn/ haar leven te maken krijgen met diverse hulpverleners en therapieën. Afstemming tussen deze hulpverleners is dan essentieel. Dit heet ketenzorg. 
    • Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

    Welke adviezen kunnen zinvol zijn bij ‘diabetes type 2’

    • Algemeen

      • Een gezonde leefstijl is erg belangrijk: Zie filmpje op de website 'de thuisrtarts.nl' over een gezonde leefstijl: gezond eten / meer bewegen / minder stress / stoppen met roken / goed omgaan met alcoholische drank / omgaan met slaapprobleem / gezonde leefstijl volhouden. Zie onder afbeelding van video
        • SAM 3842
      • De eMate app kan mensen helpen met diabets gezonder te eten, meer te bewegen en eventueel hun medicijninname bij te houden.

      • Inzicht in diabetes: Zorg dat u goed geïnformeerd bent over deze klacht. Door bewust te zijn van uw lichaam en de noodzaak van sommige (gedrags) veranderingen, ontstaat een goede motivatie om er wat aan te doen.

      • Inzicht in stress: Het is voor iedereen belangrijk om met stress te leren omgaan, maar voor mensen met diabetes is het nog belangrijker, omdat stress gevolgen heeft voor de glucose waarden en daardoor voor de fysieke en mentale gesteldheid.

      • Niet roken: Als u wel rookt is het noodzakelijk te stoppen, en zo nodig hier hulp bij te vragen. Zie www.stivoro.nl 

      • Inzicht in gevolgen van gebruik van alcohol en drugs op diabetes:

        • Alcohol bevat veel calorieën en kan zorgen voor een hoge bloeddruk. Beperk daarom het gebruik van alcohol: mannen 2 glaasjes en vrouwen 1 glaasje per dag.

        • Pas op met drugs. Dat geldt voor iedereen, maar vooral als u diabetes heeft. Wie drugs gebruikt, kan een hypo krijgen zonder er iets van te merken. Hasj en weed geven een hongergevoel, zodat u meer gaat eten waardoor uw bloedglucose omhoog kan gaan. Cocaïne, xtc en speed werken rechtstreeks op uw stofwisseling, waardoor uw lichaam ernstig ontregeld kan raken.

      • Gezond eten: Eet gezond en voorkom overgewicht. Als u overgewicht heeft is het verstandig om contact op te nemen met een diëtiste. Zie voedingscentrum .nl: diabetes.en diabetesfonds: lekker en gezond eten met diabetesDoor middel van bepaalde dieetinterventies, zoals eiwitverrijkte voeding, kan het effect van een krachttraining (vooral bij oudere patiënten) verder worden versterkt

    • Bewegen
      • Voldoende bewegen: Voor mensen met diabetes is het belangrijk om te bewegen. Bewegen verbetert de conditie, helpt het cholesterolgehalte en de bloeddruk te verlagen en draagt bij aan een goed lichaamsgewicht.

      • Functioneel trainen (stofzuigen, tuinieren, opstaan en gaan zitten, traplopen, fietsen….) is belangrijk omdat dit in het dagelijkse leven toegepast kan worden en omdat de te oefenen spieren deel uit maken van een natuurlijke beweging. Zie website alles over sporten: Traplopen, bewegen en krachtoefening in één en 'neem de trap, blijf vitaal'. Zie website gezondheidsnet 'blijf fit door het doen van dagelijkse dingen'. 

      • Hou bij hoeveel u beweegt per week (met fitmeter) en bespreek dit eventueel met de fysiotherapeut, zie 'bol.com' bij 'fitmeter'. Zie ook aanvullende informatie 2.15.2

      • Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is: duurtraining (wandelen, fietsen, zwemmen) en/of intervaltraining (bijvoorbeeld inspanningsblokjes van 5 minuten) en/of krachttraining. Zie ook video's op website 'physiotec', Aquatherapie.
      • Eet regelmatig iets als u een middag gaat wandelen/ fietsen
      • Glucose is brandstof voor je spieren en hersenen en die heb je altijd nodig. Neem dus altijd een calorierijke snack of drank (energiedrank als Extran Energy of AA Orange) mee (= snelle suikers) voor het geval u een hypo voelt aankomen
      • Bespreek samen met de trainer/ fysiotherapeut de opbouw in belasting. Advies: rustig opbouwen om overbelasting te voorkomen.

      • Bespreek samen met de trainer/ fysiotherapeut de trainingsintensiteit. Advies: 3-5 maal per week trainen (bijvoorbeeld 30 minuten  per keer sportief wandelen). Zie aanvullende informatie 2.8.1 en 2.15.3

      • Goede warming-up en cooling-down (rustig de sport starten die u gaat doen en rustig eindigen)

      • Als u een sport niet meer kunt uitoefenen, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis (hometrainer/ duo trainer/ roeiapparaat), wandelen, fietsen, etc. 

      • Draag goede schoenen en sokken, neem bij klachten aan de voeten contact op met de huisarts/ podotherapeut die gespecialiseerd is in het behandelen van voetproblemen.

      • Bij pijn op de borstkast, met uitstraling naar kaak en/ of linker arm, moet u contact opnemen met de huisarts

      • Wees alert op gewrichtsklachten (bespreek dit met uw fysiotherapeut)

      • Drink veel water

      • Bij oogklachten t.g.v. diabetes is het beter geen explosieve sporten ( b.v. gewichtheffen) te doen

      • Signalen voor aankomende hypoglykemie die kunnen ontstaan wanneer de glucosespiegel daalt tot 3,6 tot 3,8 mmol/l:

        • Beverigheid / trillen, gevoelens van nervositeit, zweten, hartkloppingen, zwakte, duizeligheid, geïrriteerdheid, tintelingen rondom de mond, (extreme) honger, hoofdpijn (meestal na afloop), bleekheid, misselijkheid of maagpijn, koude en klamme huid

        • Tekort aan glucose in de hersenen kan volgende symptonen veroorzaken: concentratieverlies, verstoring fijne motoriek, verwardheid, slecht zien/dubbelbeelden, sufheid, agressief gedrag, psychotisch/delirant, toestandsbeeld, spraakstoornissen, bewustzijnsverlies, parese, krampaanvallen, convulsies/epileptisch insult

    • Tips voor verstandig en “hypovrij” intensief bewegen / sporten zijn. Zie ook website 'stichting DIEP": Intensief sporten

      • Sporten werkt hetzelfde als medicijnen. Als je sport, neem je meer glucose op. Je bloedglucosewaarde kan dan dus snel dalen, waardoor je een hypo krijgt. Kijk daarom voor, halverwege en na de training naar je bloedglucosewaarden. De meeste mensen met diabetes die net beginnen met sporten, kunnen beginnen met een waarde rond de tien. Maar niet iedereen reageert hetzelfde op inspanning. Krijg je tijdens het fitnessen steeds hypo’s? Dan heb je meer glucose nodig voor je training begint. Overleg dan met je arts of aanpassing van je medicatie nodig is.
      • Zit je boven de 17 als je begint met fitnessen? Dan kan het zijn dat je niet goed reageert op de medicatie. Stel het sporten dan nog even uit en vraag je arts of diabetesverpleegkundige om advies.
      • Je kunt ook lang na het sporten nog een hypo krijgen. Houd hier rekening mee. Meet daarom ook voor je gaat slapen je bloedglucosewaarde om een hypo ‘s nachts te voorkomen.
      • Sport (vooral als u begint) bij voorkeur als er anderen bij zijn en draag een “diabeteskettinkje”

      • Zorg ervoor dat er minstens 1 persoon in uw omgeving is die weet wat te doen als u een hypo hebt (en u het zelf niet kan oplossen)

      • Spuit niet in een spier die u tijdens de training intensief gebruikt, want daarmee vergroot u de kans op een hypo

      • Pas, in overleg met uw behandelaar of diabetes verpleegkundige/ praktijkondersteuner , uw insuline dosering aan (met name bij duursporten) en spuit niet kort voordat u met sporten begint


      • Meet voor en na het sporten uw bloedglucose als u slecht ingesteld bent/ als u aan een nieuwe sport begint/ als u na een periode niets gedaan te hebben weer begint met sporten

      • Als u een hypo voelt aankomen moet u stoppen en iets eten of drinken

      • Meet, als u een hypo niet goed voelt aankomen, uw bloedsuikers kort voor u gaat sporten

      • Bedenk dat ook uren na een activiteit uw bloedsuikers kunnen dalen en een hypo kunnen veroorzaken

      • Als u een sport niet meer kunt uitoefenen, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis (hometrainer/ duo trainer/ roeiapparaat: zie onderstaand filmpje), wandelen, fietsen, etc.

    • Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

    Welke oefeningen kunnen zinvol zijn bij ‘diabetes type 2’

    .

    SAM 3838

    • Punten die van belang zijn bij diabetes. 
      • De fysiotherapeut, in samenwerking met de huisarts en/of huisarts ondersteuner en/of diabetes verpleegkundige (......) bepalen welk programma voor u geschikt is (!!)
      • Een combinatie van duur- en krachttraining heeft een bloedsuiker verlagend effect. 
      • Bij overgewicht & diabetes: training combineren met energie beperkend dieet (bespreken met dietist)
      • Bij een een beweegprogramma rekening houden met hoe lang de patiënt met DM II bekend is, de leeftijd van de patiënt, of er sprake is van (fors) overgewicht en in hoeverre rekening gehouden moet worden met comorbiditeit (aanwezigheid van andere klachten).
      • Advies: minstens 3 maal (verdeeld over de week) per week trainen, want regelmatige inspanning leidt tot structurele verbetering van de insulinegevoeligheid.
      • Krachttraining en/of korte intensieve duurtraining/ intervaltraining kan een goed alternatief zijn voor diabetespatiënten voor wie duurtraining problemen oplevert (bij ernstig overgewicht, vaatklachten benen, voetproblemen, amputaties, balans- en evenwichtsproblemen, langer bestaande diabetes, hartproblemen).
      • Duurtraining: verbeteren van het aeroob uithoudingsvermogen: Rond dit punt train je het vermogen van je lichaam om zuurstof naar je spieren te transporteren. Je traint je hart en longen waardoor je uithoudingsvermogen beter wordt. De trainingen (rond 60 tot 80 procent van je maximale hartslag, afhankelijk van je getraindheid) voelen over het algemeen vrij comfortabel aan. Je kan altijd de babbeltest gebruiken als 'parameter'. Kan je niet meer vlot babbelen tijdens het lopen, dan ga je te snel.
        • Beginnen met ongeveer 50%-60% van de maximale inspanning: duur en intensiteit in ongeveer 4 maanden rustig opbouwen (blessures voorkomen!!). (zie Karvonen index
        • Aan de hand van het type activiteit met behulp van de MET-lijsten ( zie website 'allesover sporten': MET, Metabolic Equivalent of Task waarde) uitleggen hoeveel minuten per week dergelijke activiteiten zouden moeten worden beoefend om tot een duurzame gezondheidswinst te komen.
      • Kracht- en stabiliteitsoefeningen
        • 7-10 oefeningen en per oefening een set van 8-10 herhalingen.
          • Intensiteit per oefening (zwaarte) bepalen met 1 RM calculator
          • Uitbreiden naar 3 sets van 8-10 herhalingen per oefening
      • Intervaltraining
        •  Activiteit, bv wandelen, afwisselen met 20 seconden sneller wandelen
        • 20 seconden maximaal en 90 seconden herstellen: 3 maal uitvoeren 
      • De effecten van dagelijkse trainingen van een half uur zijn hetzelfde als langere trainingen (van een uur) om de dag. (zie aanvullende informatie: 2.7.6)

    SAM 3818

    • De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die u thuis kan doen

      1. Websites

        1. Diabetesfonds
          1. Krachttraining belangrijk bij diabetes type 2 (2012)
          2. Blijf in beweging 
        2. Digitale ondersteuning
          1. Digitale zorggids
          2. De eMate app helpt mensen met een chronische ziekte gezonder te eten, meer te bewegen en eventueel hun medicijninname bij te houden.
          3. E-gezondheid.be: diabetes
          4. Activiteiten weger app. Bij het werken met de Activiteitenweger, kiest u uw eigen manier van plannen. Naast de huidige manieren van plannen met activiteitenkaarten, dag- of weekschema’s, of het werken met een agenda, kunt u nu ook de Activiteitenweger-app gebruiken.
        3. Maastricht UMC tv: video, diabetes
        4. Diabetes trefpunt

        5. Gezondheidsnet. Wat krachttraining voor je doet: Extra spieren verbranden calorieën
        6. Bewegen
          1. Games bij ouderen en 'ouderen krijgen Wii spelcomputer'
          2. Trainen met video of (spel)computer
            1. Maak gebruik van dvd: 'virtuele wandelingen en fietstochten', zie Bol.com
            2. Wii training. Zie Bol.com. Zie ook video op website 'gezondheidsplein': 'trainen met Wii'
            3. Trainen in water: Zie physiotec, video's: Aquatherapie
            4. Sportzorg.nl: diabetes en sporten
            5. Alles over sporten: 
              1. diabetes
              2. Traplopen, bewegen en krachtoefening in één
              3. Beweeg- en sportgedrag van mensen met een chronische aandoening of lichamelijke beperking
            6. Fit: Diabetes
        7. Gezondheidsplein: alles over diabetes (10 video's)
        8. Kiesbeter.nl: diabetes type 2
        9. Diabetes gezond: video's
        10. Ramadan en diabetes
        11. Goede resultaten programma ‘Keer Diabetes 2 om’ (2018)
        12. Artikel NRC, mei 2019: ‘Diabeteszorg kan beter én jaarlijks miljarden goedkoper’ // TNO ONDERSTEUNT OPROEP VOOR BETERE EN DUURZAAM GOEDKOPERE BEHANDELING DIABETES TYPE 2
        13. Online boek over diabetes
        14. Diabetes Interactief Educatie Programma
        15. Volkskrant (08-2017): Nieuwe norm voor gezond bewegen is stuk minder streng: sportschool niet persé nodig
        16. Zie ook op deze site: decubitus / kwetsbare ouderen / vaatklachten benen / diabetesvoet / charcotvoet

      2. Onderbouwing

        1. Google scholar: diabetes type 2
        2. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes: Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen
        3. KNGF-standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2 (20-01-2010) 

          1. Voorwaarden voor geven training bij diabetes: Beschikken over een diploma Eerste Hulp Bij Ongelukken (EHBO), getraind te zijn in het hanteren van de automatische externe defibrillator (AED) (AED beschikbaar op locatie) en te beschikken over aantoonbare basiskennis opgedaan tijdens een KNGF-geaccrediteerde cursus met betrekking tot diabetes mellitus. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat de veiligheid van krachttraining niet voor iedereen is aangetoond. De meeste onderzoeken maakten gebruik van laag-risicopatiënten, die goed belastbaar zijn (> 6 MET’s) en met een normale linkerventrikelfunctie
          2. Noodzakelijke medische gegevens. Om een goede inschatting van de belastbaarheid van een patiënt met DM II en de risico’s van een beweeginterventie te kunnen maken, moet de fysiotherapeut kunnen beschikken over een aantal medische gegevens. Bij voorkeur worden hierover tevoren heldere afspraken gemaakt met de eerste- of tweedelijns zorgverleners. Het betreft hier actuele gegevens met betrekking tot: voorgeschiedenis wat betreft cardiovasculaire en orthopedische problematiek; duur van de diabetes; belangrijke complicaties van de diabetes; HbA1c en nuchtere glucose over het afgelopen jaar; stabiliteit van de bloedglucoseregulatie (met name bij patiënten die insuline gebruiken); bloeddruk; medicatiegebruik en, indien van toepassing, insulineschema’s; indien beschikbaar: resultaat van inspanning-ECG’s (inclusief Wmax, HFmax, bloeddrukrespons en hartfrequentieherstel). De patiënt dient er zo mogelijk zelf zorg voor te dragen dat er een maximale inspanningstest met ECG beschikbaar is. In de rapportage dienen de maximale belasting, maximale hartfrequentie, bloeddrukrespons, hartfrequentieherstel en eventueel aanvullende ademgasanalyse en VO2max-bepaling te worden vermeld). De patiënt kan deze gegevens achterhalen via de huisarts, bij een medisch specialist (cardioloog) of via een sportmedisch adviescentrum. Uit veiligheidsoverwegingen moet een aanvullend inspannings ECG worden afgenomen als: de diabetes bestaat meer dan 10 jaar; er heeft een cardiovasculaire event of interventie plaatsgevonden in de voorgeschiedenis (dotterbehandeling, hartinfarct, hartfalen of herseninfarct); er is sprake van inspanningsgerelateerde (disproportionele) kortademigheid of pijn in de kuiten; er is sprake van micro- of macroalbuminurie (> 30 mg/24 uur); er is sprake van retinopathie graad III of hoger; er zijn tekenen van cardiale autonome neuropathie (bijvoorbeeld orthostatische hypotensie); de fysiotherapeut heeft de intentie intensieve (interval)duurinspanning te geven (i.e. beweegactiviteiten > 6,0 MET’s, bijlage 9) er is sprake van een suboptimaal behandelde DM II (HbA1c > 7% en/of RR > 140/90 mmHg en/of bijwerkingen van de medicatie).

          3.  De intake. De intake (het eerste gesprek met de patiënt, waarbij de fysiotherapeut ook een aantal tests afneemt) kan alleen worden afgenomen door fysiotherapeuten die beschikken over specifieke kennis en competenties voor beweegprogramma’s bij patiënten met DM II. De intake kan ook als zelfstandig product worden aangeboden. Tijdens de intake beoordeelt de fysiotherapeut of de patiënt geïncludeerd kan worden in het beweegprogramma én of deelname aan de conditietest en andere tests verantwoord is, of dat de patiënt
            moet worden geëxcludeerd. Hierbij worden de volgende in- en exclusiecriteria gehanteerd. 

            1. Inclusiecriteria: de diagnose DM is gesteld door een arts/specialist; noodzakelijke medische gegevens en noodzakelijke
              instroomgegevens zijn beschikbaar;  de patiënt voldoet niet aan de NNGB/combinorm; de patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.

            2. Exclusiecriteria:  de patiënt voldoet niet aan de inclusiecriteria; er is sprake van positieve bevindingen op de Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q); er is sprake van comorbiditeit (die deelname aan een
              beweegprogramma onmogelijk maakt); er is sprake van virale infectie of koorts, open wonden, ulcera of algehele malaise; er is sprake van cognitief disfunctioneren; de patiënt lijdt aan cachexie.

            3. Daarnaast dient er in de intake aandacht te worden besteed aan mogelijke contra-indicaties voor krachttraining: abnormale schommelingen in de bloeddruk en zuurstofgebrek van de hartspier tijdens aerobe inspanning, een slechte linkerhartkamerfunctie
              (ejectiefractie < 30 procent), pijn op de borst in rust, acuut hartfalen, maligne hypertensie, niet-gecontroleerde ritmestoornissen en
              ernstige stoornissen van aortavernauwing en -verwijding.

            4. De specifiek op DM II gerichte intake bestaat uit: een analyse van de motivatie en eventuele beperkingen voor deelname aan een beweeginterventie; contra-indicaties voor intensievere vormen van beweeginterventies; een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de patiënt; inventarisatie van de kennis die de patiënt heeft over diabetes
              en met name over de invloed van beweging op de bloedglucoseregulatie; het al dan niet verrichten van zelfcontrole van de bloedglucose door de patiënt; het vermogen van de patiënt om een hypoglykemie te herkennen en kennis over de acties die ondernomen moeten worden om hypoglykemie te voorkomen en te behandelen (afstemming
              voeding vs. bewegen); het afnemen van tests ter bepaling van kracht, gezondheid en
              uithoudingsvermogen: fitheidstests om de belastbaarheid van de patiënt te testen; krachttests; het meten van gezondheidsparameters: BMI en buikomvang.

          4. Veiligheid training. 
            1. Redenen om niet te starten met de training zijn: aanwezigheid van ziekte of een infectie; bloedglucosewaarden van 16 mmol/l of hoger; door de te hoge bloedglucosewaarde die is veroorzaakt door een insulinetekort, kan de patiënt in een coma raken; in dit geval moet eerst de bloedglucose-instelling worden verbeterd; bloedglucosewaarden van 5 mmol/l of lager, omdat dan het
              risico van het ontstaan van een te laag bloedglucosegehalte groot is; in dit geval moet eerst de koolhydratenvoorraad worden
              aangevuld (zie tabel 6 en 7);  (niet-genezende) wondjes aan de voeten; deze zijn een absolute contra-indicatie; het voetulcus moet eerst behandeld worden.
            2. Tijdens de training moet de inspanning worden verminderd en/of beëindigd als de patiënt verschijnselen vertoont van overbelasting van het hart, zoals: pijn op de borst; pompfunctiestoornissen die zich uiten in kortademigheid en moeheid, dat wil zeggen abnormale vermoeidheid in verhouding tot de geleverde inspanning; deze moeheid kan algemeen of lokaal zijn; hartritmestoornissen: snelle hartfrequentie, niet evenredig met de geleverde inspanning; onregelmatige hartfrequentie;  toename van het aantal ventriculaire extrasystolen; abnormale stijging of daling van de bloeddruk; verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, misselijkheid, bleek wegtrekken, duizeligheid.
          5. Inhoud beweeginterventie:
            1. Effectieve beweeginterventies voor oudere diabetespatiënten dienen in ieder geval te bestaan uit 7 tot 10 verschillende krachtoefeningen, waarbij trainingsvolume en -intensiteit gedoseerd wordt opgebouwd van 1 naar 3 sets van 8 tot 10 herhalingen met een intensiteit die oploopt van 50 tot 80 procent van het 1RM.
          6. Uitstroomcriteria: 
            1. De deelnemer heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen bereikt (waar mogelijk voldoet de deelnemer aan deNNGB) of niet bereikt, maar de cliënt is in staat deze alsnog op korte termijn zelf te bereiken; niet bereikt, maar het maximaal haalbare is behaald.
            2. De deelnemer weet welke vervolgstappen nodig zijn om zelfstandig zijn activiteiten te continueren en is op de hoogte van beweegactiviteiten in de regio;
            3. De deelnemer heeft een beweegscore van ten minste 6 volgens de vragenlijst ‘Wat is uw beweegscore’ 
          7. Richtlijnen preventie hypoglykemie bij sport.

            1. Duur en type inspanning: 30 minuten lichte inspanning
              Glucosewaarde voor aanvang: < 5 mmol/l, extra koolhydraten: 10-15 g
              Glucosewaarde voor aanvang: > 5 mmol/l, extra koolhydraten: geen

            2. Duur en type inspanning: 30-60 minuten matige inspanning
              Glucosewaarde voor aanvang: < 5 mmol/l, extra koolhydraten: 30-45 g
              Glucosewaarde voor aanvang: 5-10 mmol/l, extra koolhydraten: 15 g
              Glucosewaarde voor aanvang: 10-16 mmol/l, extra koolhydraten: geen

            3. Duur en type inspanning: 60 minuten matige inspanning
              Glucosewaarde voor aanvang: < 5 mmol/l, extra koolhydraten: 45 g
              Glucosewaarde voor aanvang: 5-10 mmol/l, extra koolhydraten: 30-45 g
              Glucosewaarde voor aanvang: 10-16 mmol/l, extra koolhydraten: 15g

            4. Hoeveelheid koolhydraten
              1. 15 gram: kleine banaan, appel, peer, minimars, glas frisdrank of vruchtensap, plak ontbijtkoek, evergreen, 1 snee
                brood
              2. 30 gram: kleine banaan, appel, peer, minimars, glas frisdrank of vruchtensap, plak ontbijtkoek, evergreen, 1 snee
                brood, 1 krentenbol, 1 tosti, 1 snee brood met honing, 1 stukje taart
              3. 45 gram: 1 flesje energiesportdrank, 1 gewone Mars, 1 broodje kroket, 3 sneden brood, 2 sneden brood met jam
        4. Mogelijke meetinstrumenten bij diabetes type 2
          1. Diabetes Management Self-Efficacy Scale
          2. Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q): om te bepalen of er contra-indicaties zijn voor deelname aan de intake
          3. Als er geen maximale inspanningstest noodzakelijk is, kan de steep ramp test een goede indruk geven over de maximale inspanningscapaciteit van de patient. Ook gebruiken bij gebruik intervaltraining
          4. De 6 MWT is geschikt om de belastbaarheid van de patient in te schatten en de VO2 max uit te rekenen. (bij “in-and-out” intervalduurtrainingen geniet het gebruik van de steep ramp test de voorkeur)
          5. Krachtmeting met 1RM test
          6. De belastingintensiteit kan worden vastgesteld dmv de Borgscore.
          7. Het vaststellen van de BMI en buikomvang.
          8. Instrument om aan te geven hoeveel minuten per week een activiteit moet worden beoefend om tot een duurzame gezondheidswinst te komen.Website 'allesover sporten': MET (Metabolic Equivalent of Task) waarde
          9. Zie 'fitnessnet.nl': Karvonen index 
          10. Pace score. Dit formulier helpt zicht te krijgen in uw activiteitenpatroon
          11. NNGB (Nederlandse Norm Gezond Bewegen)
            1. Zie website "sportzorg': beweegrichtlijnen en nieuwe inzichten vereisen update beweegnorm
        5. NHG: 

          1. Gewichtsverlies geen levensverlenger bij DM2. (2013)
          2. Wijn als medicijn (2016). Tot voor kort was er verdeeldheid over de wenselijkheid van alcoholgebruik door patiënten met DM II. Conform de Richtlijn gezonde voeding lijkt matig gebruik van alcohol, ook bij DM II, in ieder geval een lichte verbetering van de glucoseregulatie en het cardiovasculair risicoprofiel te geven. Deze bevindingen lijken overeen te komen met de resultaten van eerder onderzoek bij de algemene populatie. Dat laat zien dat matige drinkers een langere levensduur hebben dan geheelonthouders
          3. Diabetesbeslisbomen
          4. Richtlijn diabetes type 2
          5. Instructiefilm voetonderzoek bij Diabetes Mellitus
        6. LESA Diabetes Mellitis type 2

        7. VU medisch centrum: Mensen met diabetes over sport, bewegen en ziekte

        8. Fysio forum: Zoekopdracht diabetes

        9. Minerva, Tijdschrift voor Evidence Based Medicine. Sporten verbetert de HbA1c bij patiënten met type 2-diabetes mellitus? (2011).

          • Een combinatie van aërobe training en weerstandstraining zorgt na zes tot negen maanden voor een geringe daling van HbA1c bij patiënten met type 2-diabetes.

          • Wanneer de training zich focust op één aspect (aëroob of weerstand) is het effect op HbA1c niet meer significant versus een controlegroep zonder training.  

        10. Krachttraining verlaagt risico diabetes type 2 bij vrouwen (2014). Vrouwen die hun spieren trainen hebben minder kans op diabetes type 2. Het laagst is dat risico in combinatie met conditietraining, zeggen Amerikaanse onderzoekers.
        11. Afwisselend snel en langzaam wandelen goed voor bloedsuiker (2014). Afwisselend snel en langzaam wandelen – interval-training – is beter voor mensen met diabetes type 2 dan langdurig op dezelfde snelheid wandelen. Dit blijkt uit Deens onderzoek.
        12. VUMC: Online hulp voor depressieve diabetespatiënten (2011)
        13. Google scholar: diabetes type 2
        14. Zorginzicht.nl: diabetes
        15. Huisarts en wetenschap
          1. 1 t/m 10 van 5946 zoekresultaten voor 'diabetes type 2'
          2. 11 t/m 20 van 314 zoekresultaten voor 'diabetes type 2 en bewegen '
          3. Diabetes medicatie mogelijk reden om leefstijl niet te veranderen (2017). Conclusie: Dit onderzoek laat goed zien hoe diabetespatiënten denken over hun ziekte. Kennis over HbA1c- waarden was laag en een gezonde leefstijl stond niet hoog op hun agenda. Medicatie zou zelfs een reden kunnen zijn om hier niets aan te veranderen. Aangezien het interviews betrof, zouden toekomstige onderzoeken, die deze bevindingen kunnen staven met harde cijfers, welkom zijn. Gezien de gelijkenis van Engelse huisartsenpraktijken met Nederlandse, zijn deze resultaten waarschijnlijk ook van toepassing op de Nederlandse praktijk. De NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 besteedt ruim aandacht aan voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen. Dit onderzoek laat zien dat er nog een hoop te winnen is op dit gebied. Misschien zou een gezondere leefstijl een voorwaarde moeten worden voor medicatie
          4. Lopen na de maaltijd goed voor diabeten (2017). Dit onderzoek laat zien dat de timing van beweging van invloed kan zijn op de glucosewaarden van patiënten met diabetes. Nadeel van dit onderzoek is de korte interventieperiode (twee weken), waardoor een langetermijneffect op klinische uitkomsten en HbA1c-waarden nog onduidelijk is. In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 staat het advies om een half uur per dag te bewegen. Wellicht bevestigt toekomstig onderzoek dat het beter is om juist ná de maaltijd te bewegen
          5. Online game verbetert HbA1c-waarden (2017). Dit onderzoek maakt duidelijk dat educatie in gamevorm bij diabetes wel degelijk gezondheidswinst kan opleveren. Bij slechter ingestelde diabetespatiënten kan een online game vergeleken met een informatiefolder zelfs voor een klinisch relevant grotere HbA1c-daling zorgen. Wellicht kunnen poh’s en huisartsen bij de behandeling van diabetes best een gokje wagen met een online game!
          6. Betere bloedsuikercontrole bij andere volgorde eten (2018)
        16. Website van het Longfonds, video's: 'motivational interviewing'. Is hier beschreven voor COPD, maar kan toegepast worden voor alle klachtenbeelden waar gedragsverandering van belang is voor herstel. Motivational Interviewing (of motiverende gesprekstechnieken) is een gespreksmethode om tot gedragsverandering te komen. Vaak willen mensen met een (chronische) klacht wel iets veranderen, bijvoorbeeld hun voeding of beweegpatroon, maar lukt het niet. Met 'motivational interviewing' verandert de cliënt zijn gedrag zelf, vanuit de eigen motivatie, en niet vanuit een oplossing die door de zorgverlener wordt opgelegd. U geeft de cliënt meer verantwoordelijkheid over de eigen keuzes (= zelfmanagement).
        17. Web-based cognitive behavioural therapy blended with face-to-face sessions for chronic fatigue in type 1 diabetes: a multicentre randomised controlled trial (2017)
        18. Diabetes2, onafhankelijke website voor en door professionals
        19. Value based healthcare: Recovery circles (2018)
        20. Anatomie:
          1. Video, Armando Hasudungan: Diabetes Type II Pathophysiology
          2. JufDanielle: Diabetes mellitus type 1 en type 2: Overzicht, verschillen en overeenkomsten
        21. Oefeningen
          1. Voor oefeningen en algemene informatie bij oefeningen, zie  adviezen en oefeningen in  lig  / zit  /  stand en oefeningen met hulpmiddel
          2. Voor een mogelijk trainingsprogramma, zie 'bewegen, sporten en trainen' op deze site en kijk bij 'mogelijk trainingsprogramma voor conditieverbetering'.
          3. Alles over sporten: spierversterkende oefeningen en trainen conditie en trainen en diabetes
          4. Zie website 'Fit': Oefeningen in de fitness
          5. Gezondheidsnet: 7 minuten workout