Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde linker knie, in groen voorste kruisband
In het kort
De voorste kruisband (VKB) (zie website 'Blausen' de video:Kruisband )
Verbind het onderbeen met het bovenbeen (zie boven tekening)
Stabiliseert het kniegewricht
Zorgt dat het onderbeen niet naar voren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen
Letsel VKB treedt vaak op in combinatie met letsels aan kraakbeen in knie, meniscus en/of andere banden in knie
Er kan sprake zijn van gedeeltelijke inscheuring (zelden) of totale inscheuring (meestal) van de VKB
Vaak ontstaat blessure tijdens de landing na een sprong (strekking knie en draai been naar binnen)
Er kan sprake zijn van pijn, zwelling (binnen 2 uur) en instabiliteit
Advies bij vermoedelijk VKB letsel: binnen 1-2 weken via huisarts naar orthopeed
Herstel duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar.
De fysiotherapeut geeft door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning aan herstel
Andere benaming: VKB letsel of voorste kruisband scheur of overrekte voorste kruisband of beschadigde voorste kruisband of voetbalknie
Anatomie
In het kniegewricht komen twee botten, bovenbeen en onderbeen, bij elkaar. Tussen deze 2 botten zitten twee halve ringen van kraakbeen: de menisci. Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen en rond het gewricht zit gewrichtskapsel met gewrichtsvocht. Langs het kniegewricht lopen zenuwen, bandjes en pezen van spieren. Binnen in het gewricht lopen de kruisbanden. Tussen de pezen liggen slijmbeurzen.
De voorste kruisband is ongeveer 38 mm lang en ongeveer 10 mm dik, verbind het bovenbeen met het scheenbeen, stabiliseert het kniegewricht en zorgt ervoor dat het onderbeen niet naar voren kan schuiven tov het bovenbeen
Zie google afbeeldingen:voorste kruisband. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Soort letsels
Totale ruptuur
Partiele ruptuur (zelden)
Letsel aan een VKB kan samen gaan met (bovenste meest en onderste minst voorkomend). Zie ook het onderwerp 'trauma knie' op deze site
Meniscusletsel (meestal buitenste)
Kraakbeenletsel (meestal binnenste femurkop en knieschijf)
Bandletsel binnenzijde knie
Achterste kruisband
Bandletsel buitenzijde knie
Advies is om bij verdenking VKB letsel binnen 2 weken (!!) een afspraak te hebben bij de orthopeed (via huisarts). Zie aanvullende informatie 1.5
Herstel van een knieband letsel zonder operatie
Duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar
Is afhankelijk van de situatie van het kniegewricht voor de blessure (was er sprake van slijtage?)
Hangt af van de ernst van de blessure en of andere structuren (meniscus, kraakbeen, kapsel) erbij betrokken zijn.
Hangt af van de bereidheid om het activiteitenniveau aan te passen (met name het vermijden van contactsporten)
Keuze voor VKB operatie (zie ook aanvullende informatie 2.7). Bij keuze operatie, zie 'operatie VKB' op deze site
Leeftijd: bij jonge mensen meestal operatie
Bij intensief sporten / zwaar fysiek werk
Bij gevoel van instabiliteit. Instabiliteit, met (het gevoel van) zwikken als gevolg, leidt op korte of langere termijn vaak tot schade van meniscus of kraakbeen.
Bij blijvende klachten van instabiliteit knie op termijn nog kiezen voor operatie. Zie aanvullende informatie 2.15
Er is geen bewijs in de literatuur dat VKB-reconstructie bescherming biedt tegen slijtage. De mate van restinstabiliteit, het lichaamsgewicht en de mate van belasting (ook bij operatie) bepalen de kans op eventuele slijtage.
Voor algemene en uitgebreide informatie over een bandletsel, zie het onderwerp 'bandletsel' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Botbreuk onderbeen of bovenbeen
Trauma (val) of gewoon verstappen
Geforceerde landing na een sprong (overstekking knie met draaiing in knie naar binnen) of tijdens een draai bij het rennen (buiging en draaiing knie naar binnen waarbij voet naar buiten gedraaid staat)
Sporten waarbij de knie makkelijk kan verdraaien: voetballen, skiën, handbal, basketbal, rugby (zie website 'Human ARVR': ACL Tear V2 (Sports Injury). De meeste letsels (70%) ontstaan zonder contact met de tegenstander (bijvoorbeeld ploteling afremmen in combinatie met richting verandering)
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Aanwijzingen vlak na de blessure voor een VKB scheur
De ontstaanswijze: Vaak ontstaat blessure tijdens de landing na een sprong (strekking knie en draai been naar binnen) of tijdens een draai bij het rennen.
Voelbare en/of hoorbare knap.
Gevoel dat de knie ernstig is beschadigd.
Gevoel van instabiliteit.
Vaak niet mogelijk om verder te spelen.
Zwelling van de knie binnen 2 uur na het trauma.
Indien bloed wordt aangetoond in het gewricht is de kans op een kruisbandletsel bijna 75%
Algemeen
Pijn
Bij zwelling die binnen enkele uren na de blessure ontstaat (= bloed) is er waarschijnlijk sprake is van een kruisbandletsel. Zwelling die na enkele dagen ontstaat is meestal vocht in het gewricht.
Instabiliteit: een gevoel van 'erdoorheen zakken' (bv bij trap af lopen / het gevoel dat het onderbeen naar voren beweegt of wegdraait ten opzichte van het bovenbeen
Volledig buigen en/ of strekken is niet mogelijk
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder.
Doorverwijzen: fysiotherapie / bij verdenking van een VKB letsel is het advies vlg de richtlijn fysiotherapie om door te verwijzen naar de orthopeed binnen 2 weken
Beleid verschilt:
Richtlijn huisartsen (NHG): Een afwachtend beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel is het beste in de eerste weken na de blessure (zie aanvullende informatie 1.1 en 2.10)
Richtlijn fysiotherapie (KNGF): Binnen 1 week naar huisarts bij een vermoedelijk kruisbandletsel en via huisarts naar orthopeed (zie aanvullende informatie 2.8)
Binnen 2 weken moet gestart worden met deze richtlijn!
Aangemeten brace door orthopeed, met 'full range of motion' die 24 uur per dag gedragen wordt (dus ook niet af ivm douchen!) gedurende 6 weken. Ipv een brace kan ook gekozen worden voor gips.
Lopen met 2 elleboogkrukken
Lopen op geleide pijn
Na 6 weken langzaam weer opbouwen belasting
Loophulpmiddel. Zo nodig (of tijdelijk) loophulpmiddel gebruiken. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Ziefilmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'lopen'. Zie bol.com: elleboogkrukken // rollator // looprekje
Als de zwelling en de pijn meevallen en u kunt op het been staan, probeer dan gewoon te blijven bewegen: functioneel belasten van de knie op geleide van de pijn
Maak bij het traplopen een aansluitpas (bij veel pijn)
Voorkom lang staan
Voorkom overstrekking in de knie
Bij het in en uit de auto stappen over de zitting draaien en gebruik maken van de handen
Ontspannen / pijndempen
Losmaakoefeningen (vaak en kort doen), zie verder
Massage. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij massage knie en onderbeen
Warmte pakking op beenspieren. Zie bol.com: hot/coldpack
Gebruik maken van een ijspakking (tien minuten per keer, twintig minuten tussen elke koelperiode, doekje tussen pakking en huid doen) om de pijn te dempen en de zwelling te verminderen. Zie bol.com: hot/coldpack
Bewegen, werken, sporten
Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Trainen in het water is zinvol omdat de spieren versterkt worden, zonder dat kniegewrichten te zwaar belast wordt. Zie ook video's op website 'physiotec', aquatherapie.
Probeer in plaats van te lopen meer te fietsen. Een snorfiets of een fiets met een lage instap is ideaal voor mensen met knieklachten.
Zorg voor goede warming up en cooling down
Lange afstanden liever met fiets afleggen ipv wandelen
Wandelen: liever vaak en korte afstanden dan 1 maal een lange afstand
Fietsen / hometrainer is een goede activiteit bij kraakbeenletsels in de benen
Bij fitness: Trainen zonder of met beperkte gewichten
Brace gebruiken bij belastende omstandigheden: sport, zwaar werk (bespreken met fysiotherapeut). Het lang gebruiken van een brace (één tot twee jaar) resulteert in afname van de quadricepskracht. Er is geen bewijs dat het gebruik van een brace zorgt voor bescherming tegen bijkomende blessures van de knie (kraakbeen, menisci). Zie aanvullende informatie 8.1. Zie bol.com: brace knie.
Terugkeer naar sport bij voldoen aan volgende voorwaarden.
Oefenen op geleide van de pijn. Eventuele pijn bespreken met de fysiotherapeut.
Aandachtspunten bij het oefenen de eerste 6 weken na de blessure:
Voorkom overstrekking in de knie tijdens het oefenen en hef het been niet met een licht gebogen knie. (de VKB wordt sterk belast in 30° buiging en bij (bijna) volledige strekking van de knie)
Knie niet geforceerd buigen
Krachttraining door veel herhalingen en een lage belasting.
Gesloten-ketenoefeningen (van 0°-60°buiging) zijn veiliger en effectiever en resulteren in minder trek op de genezende VKB. Voorbeelden gesloten ketenoefeningen zijn de ‘leg press’, de ‘squat’ en de ‘step-up’
Voortgang evalueren dmv zgn 'stoplichten'. Naar volgende fase in revalidatie bij voldoen aan specifieke criteria (bepaald de fysiotherapeut!): vocht in knie, beweeglijkheid knie, pijn, controle quadriceps, looppatroon. Zie ook aanvullende informatie: 2.13
Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid
Krachtoefeningen bovenbeenspieren (dus ook de niet aangedane zijde!), de romp (core stability)
Eerste 6 weken geen krachtoefeningen hamstring (achterzijde bovenbeenspier)
Squats rustig opbouwen: eerste 4 weken tot 45 graden, week 4 - week 8 tot 60 graden, week 8 - week 16 tot 90 graden
Kracht- en uithoudingsvermogen: Hometrainer, crosstrainer, looptraining
Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen
Sport / werk specifieke oefeningen / training
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien
Video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'rehab my patient' en de website 'sportzorg' tenzij anders vermeld
Voor mogelijk basis oefenprogramma bij deze klacht zie onder
Losmaakoefeningen voor beenspieren en knie gewricht, uitvoeren in buiklig of ruglig of zit of stand
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Voor mogelijk trainingsschema bij deze klacht, zie het onderwerp 'trainen' op deze site. Neem met de fysiotherapeut door welke training bij uw klacht aansluit.
De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die voor u geschikt zijn
De Lachman-test is goed voor het diagnosticeren van een acute en chronische VKB-ruptuur. Schuifladetest en pivotshift test zijn goede tests onder anesthesie
Boek: Onderzoek en behandeling van de knie, H5 ( Partiële ruptuur van het ligamentum collaterale mediale en volledige ruptuur van de voorste kruisband) en 5a ( Addendum de voorstekruisbandruptuur), Koos van Nugteren
Boek, onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit, H9 Een 25-jarige voetballer met een – volgens MRI-onderzoek – partiële ruptuur van de voorste kruisband. auteur: Koos van NugterenGoogle scholar: voorste kniebandletsel
Een Zweeds gerandomiseerd onderzoek onder 121 jonge, sportieve volwassenen (18-35 jaar) vergeleek het resultaat van een operatie met dat van revalidatie (intensieve fysiotherapie). Alleen bij aanhoudende klachten in een later stadium werd alsnog een reconstructie verricht. Resultaat na 5 jaar: de helft van de patiënten uit de conservatieve behandelingsgroep heeft een kruisbandreconstructie gehad. De uitkomsten in beide groepen waren gelijk: stabiliteit van de knie, pijnklachten en hervatten van sportactiviteiten. Ook bleek een conservatieve benadering niet vaker te leiden tot meniscusproblemen of degeneratieve afwijkingen in de knie. Verder was er geen verschil in de uitkomsten tussen patiënten die direct geopereerd werden, en patiënten die eerst conservatief behandeld werden. Dit onderzoek ondersteunt de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen: conservatief beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel
Relevante testen bij voorste kruisbandletsel: Lachman test (belangrijkste), pivot shift, voorste schuiflade test en gevoel van door de knie zakken. Deze testen zijn het beste uit te voeren in de acute fase (2-6 uur na trauma) of 10 of meer dagen na traum
De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld.
Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek.
De meerwaarde MRI-onderzoek is niet aangetoond.
Indicaties voor directe verwijzing: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.
Algemeen
Een achterstekruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma. In de tweede lijn wordt dit letsel niet alleen na sportletsel maar ook na verkeersletsel gevonden.
Er zijn aanwijzingen dat achterste kruisbandletsels spontaan kunnen herstellen.
Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen.
Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
Adviseer bij veel pijn rust en laat de patiënt in de eerste dagen, afhankelijk van de ernst van de klachten bij het lopen, elleboogskrukken gebruiken.
De knie mag, zodra de pijn dat toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. Adviseer de belasting op te voeren (bijvoorbeeld door te fietsen of te wandelen) als de pijn en zwelling zijn afgenomen.
Adviseer ter voorkoming van spieratrofie de musculus quadriceps regelmatig aan te spannen. Als voorbeeld van een quadricepsoefening kan de huisarts de volgende instructie geven: houd in zittende houding het been gedurende tien seconden gestrekt boven de grond. Herhaal dit tien maal achter elkaar met pauzes van tien seconden en doe deze oefening drie tot vier maal per dag)
Adviseer bij een distorsie, contusie of (gereponeerde) patellaluxatie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).
Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.
Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.
Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
