• Andere benaming: Illio tibiaal frictiesyndroom thv de heup of trochantair pijnsyndroom of illio tibiaal band syndroom (ITBS) thv de heup of gluteus maximus syndroom of gluteal tendinopathy
• Anatomie
  • De peesplaat (tractus illiotibialis) aan de buitenzijde van het bovenbeen, loopt van de buitenzijde van het bekken over de heup en knie, en hecht net onder de knie aan. Deze peesplaat wordt aangespannen door de tensor fascia latae spier en de gluteus maximusspier. Thv de buitenzijde van het bovenbeen lopen ook de gluteus mediusspier en minimusspier en de vastus lateralisspier (deel quadriceps). Ook zit er een slijmbeurs.
  • Zie google afbeeldingen: Trochantor major pijnsyndroom. Bespreek met de fysiotherapeut welke afbeeldingen voor u zinvol zijn.
    

• Bij het trochantor major pijnsyndroom ontstaat irritatie door druk (dus niet schuiven en geen frictie) van de peesplaat thv de heup (trochantor major) met de onderliggende structuren (vetweefsel, slijmbeurs, pezen van spieren). 
• Lage rugklachten of heup gewrichtsklachten kunnen ook pijn veroorzaken thv buitenzijde heup, dus zo nodig onderzoeken!

• Komt meer voor bij vrouwen
• Door onbekendheid met deze aandoening wordt deze soms als slijmbeursontsteking gediagnostiseerd. Deze slijmbeursontsteking moet echter worden beschouwd als een reactie van druk door de peesplaat op de onderliggende structuren (zie aanvullende informatie 2.6)
• Het illio tibiaal frictiesyndroom thv de heup gaat meestal vanzelf over.
• Inzicht in de klacht is van belang omdat de klachten lang kunnen aanhouden (van een paar maanden tot een paar jaar)

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie zinvol is

• Overbelasting: werk / sport: wielrennen, hardlopen, wandelen (bewegingen knie rond 30 graden)
• Slechte trainingsopbouw: te snel te intensief met sporten beginnen
• Kwaliteitsvermindering (tendinose) pees (zie aanvullende informatie 2.6), wat kan ontstaan door
  • Leeftijd: ouder worden
  • Overbelasting: werk / sport
  • Onderbelasting: periode gips
  • Medicijnen: corticosteroïden
  • Onderliggende aandoening: reuma, osteoporose
  • Doorgemaakt trauma: verzwikking of botbreuk
  • Verkalking rond pees (hoeft niet altijd klachten te geven!)
• Zwangerschap
• Overgewicht
• Afwijkend bewegingspatroon
  • Lopen met naar binnen gedraaide knie
  • Slecht/ verkeerd schoeisel: te veel doorzakken binnenzijde voet (zogenaamde overpronatie)
• Slechte spierbalans: vermindering spierkracht (afvoerders been: gluteusspieren); verkorte spieren in benen (peesplaat verkort)
• Anatomische variatie: bijvoorbeeld platvoeten of beenlengte verschil
  
• Als sprake is van eerdere beenblessure, meer kans op ITFS

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

• Pijn rondom heup en/of buitenzijde bovenbeen tot de knie en/of bil en/of lage rug
  • Bij druk rond heup (bijvoorbeeld op aangedane zijde liggen tijdens slapen)
  • Bij belasten aangedane zijde (bijvoorbeeld lopen, staan)
  • Bij weerstand been naar buiten
  • Bij rekken peesblad
• Pijn vnl gerelateerd aan inspanning: pijn verdwijnt meestal na het stoppen van de activiteit
• Knappend gevoel/ geluid ter hoogte van de heup bij buiging of strekking van de heup (outer snapping hip). Bij alleen een knap (zonder pijn) is geen behandeling nodig
• Verzwakking spieren die been naar buiten bewegen (afvoerders been: gluteusspieren)
• Verkorting structuren buitenzijde bovenbeen (o.a peesblad)

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

• Fysiotherapeut 
  • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 2 - 4 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
    • Eerste behandeling: Diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen
    • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
    • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
    • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
    • Zo nodig nog 2 (of meer: e.e.a afhankelijk van herstel) behandelingen plannen
  • Onderzoek is lastig: Testen zijn niet sluitend. Zie aanvullende informatie 2.4.3
  • Fricties: niet zinvol. Zie aanvullende informatie 2.16.6.1
  • Er is zwak bewijs voor het effect van oefentherapie bij patiënten met ITBS. Zie aanvullende informatie 2.4.10

• Huisarts
  • Zie website 'Thuisarts.nl':  Trochantair pijnsyndroom  
  • Medicatie: verminderen pijn dmv paracetamol of als dat onvoldoende helpt een NSAID (in overleg met huisarts !). Meestal kortdurend effect. Zie ook aanvullende informatie: 2.4.5
  • Injectie: corticosteroid en lidocaine. Niet te vaak omdat dan de pezen kunnen verzwakken. Meestal kortdurend effect. Zie ook aanvullende informatie 2.4.6 en 2.5
  • Doorverwijzen: onderzoek (eventueel röntgen of echo) / fysiotherapeut / orthopeed als klachten ondanks de adviezen en oefeningen aanhouden
• Specialist, orthopeed
  • Onderzoek: eventueel echo of MRI doen. Lijkt niet echt zinvol. Ook bij geen klachten kan er iets op MRI te zien zijn. Zie ook aanvullende informatie:2.4.4. Zie website 'startpuntradiologie': Heup
  • Injectie: zie boven bij huisarts
  • Operatie, als andere behandelingen na ongeveer 6 maanden geen effect sorteren: opening maken in peesblad. Is zelden nodig en is niet altijd succesvol. (zie aanvullende informatie 2.4.9)
• Podoloog:
  • Beenlengteverschillen corrigeren als deze ontstaan zijn door een eerder opgelopen botfractuur in een been. Weinig bewijs voor effect, zie ook aanvullende informatie 2.4.8. Eventueel uitproberen, bij geen effect stoppen.
  • Platvoet corrigeren, eventueel doen. Echter geen duidelijk bewijs effect. Zie ook aanvullende informatie 2.4.8 en 2.6.2.4
• Dietist: hulp bij afvallen

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

• Algemeen
  • Relatieve rust, pijnprovocerende bewegingen achterwege laten. 
  • Probeer de dagelijks activiteiten zo veel mogelijk te blijven doen
  • Bij overgewicht: afvallen
  • Tapen thv peesblad, zie website 'Human ARVR', video: 'Tape ITBS at Hip'. Zie bol.com: medical tape
  • Zorg voor goede schoenen, bij beenlengte verschil eventueel hakverhoging en / zooltje binnenzijde voet (antipronatiezool). Zie ook aanvullende informatie 2.4.8 en 2.6.2.4. Zie bol.com: zooltjes voor hakverhoging
    
  • Bij veel klachten (tijdelijk) loophulpmiddel gebruiken, zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'lopen'. Zie bol.com: elleboogkrukken //  rollator  // looprekje. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl.

• Ontspannen / pijnverminderen spier en peesblad buitenzijde bovenbeen door
  • Losmaak oefeningen en rekoefeningen (vaak en kort doen). Zie verder
  • Bij veel pijn: ijspakking (tien minuten, minstens twintig minuten tussen elke behandeling, zakdoek tussen pakking en huid) of massage met ijsklontjes (in plastic zak) op pijnpunt.Zie bol.com: hot/coldpack
  • Massage: zie 'oefeningen divers' op deze site, kijk bij massage heup en bovenbeen en zie website 'runnersworld nederland': Massage ITband met foamroller. Zie bol.com:  foamrol
• Adviezen tav sporten. Zie aanvullende informatie 2.4.7
  • Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is: duurtraining (wandelen, fietsen, zwemmen) en/of intervaltraining (bijvoorbeeld inspanningsblokjes van 5 minuten) en/of krachttraining. 
  • Aanpassen training: Sporten mag geen pijnklachten geven 
  • Als de eigen sport klachten geeft, zoeken naar alternatieve training (bijvoorbeeld zwemmen, schaatsen, of een krachtprogramma). Vervolgens kan op geleide van pijn worden opgebouwd.
    • Zie ook video's op website 'physiotec', aquatherapie.
    • Fitness thuis. Zie bol.com: stoelfiets // hometrainer // airwalker // roeitrainer // crosstrainer  // loopband
    • Virtueel bewegen. Zie bol.com: virtuele wandelingen en virtuele fietstochten // Wii // wii sports // wii tennis // wii dansen // wii fit
  • Niet met medicatie / pijndempers sporten of belastend werk doen
  • Onderzoeken sportmateriaal, sportomstandigheden, trainingsbelasting (frequentie, duur en intensiteit aanpassen, stoppen is vaak niet nodig) en techniek.
  • Zorg bij fietsen voor een goede afstelling van het zadel ten opzichte van de pedalen.
  • Een goede warming-up en cooling-down (rustig starten met de sport die u gaat doen en rustig eindigen). Doe eventueel rekoefeningen
  • Wandelen en hardlopen
    
    • Kleine stapje nemen, dus stapfrequentie omhoog. Zie aanvullende informatie 2.16.6.8
    • Rustig belasting opbouwen, zie onder bij oefeningen en zie trainingsschema voor beginnende hardlopers 
    • Let op techniek lopen: voorkom 'doorzakken heup' en 'naar binnen draaien knie'.
    • Bij weer starten met hardlopen na blessure beginnen met kleine pasjes: minder kans op overbelasting: minder belasting knieen en minder doorzakken heupen
    • Zorg voor een gevarieerd parcours. Bij klachten minder op asfald lopen
    • Bij bolling van het wegdek op het midden van de weg lopen
    • Sportschoenen: laat u goed informeren bij sportzaak of hardloopwinkel. Zie bol.com: Hardloopschoenen
      

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

• Punten die van belang zijn bij deze klacht (zie aanvullende informatie 2.1 en 2.6 en 2.7)
  • Losmaakoefeningen
    • Bij pijn en stijfheid.
    • Om geirriteerd weefsel 'slanker' te maken 
  • Rekoefeningen: myofasciale structuren buitenzijde bovenbeen
  • Krachtoefeningen
    • Omvang spieren bovenbeen (strekkers knie en afvoerders bovenbeen) vergroten zodat peesblad iets af komt te liggen van irritatie gebied (zie aanvullende informatie 2.7)
    • Kracht spieren afvoerders bovenbeen (o.a gluteusspieren). Zie aanvullende informatie 2.16.3
      • Maak zo nodig gebruik van hulpmiddelen: zie bol.com: Oefenmat / gewichten / elastische banden
    • Excentrische oefeningen. Zie aanvullende informatie 2.6.2.5
  • Stabiliteitsoefeningen: Spieren rond heup en eventueel rompstabiliteit (core stability)
  • Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen, sport doornemen die gedaan wordt 'droog oefenen' zoals  bijvoorbeeld tennis bewegingen met racket doornemen in oefenzaal) omdat dit aansluit bij het normale gebruik spieren en gewrichten
  • Als ook sprake is van lage rugklachten of heupgewrichtsklachten, zie die oefeningen bij die klachtenbeelden

  • Sport/werk specifieke training

1. Websites
   1. Wikipedia: Illio Tibiaal Frictie Syndroom
   2. Zie ook op deze site: slijmbeursklacht thv heup / illiotibiaal frictiesyndroom thv de knie / hulpmiddelen, kijk bij loophulpmiddel en massage attributen / bewegen, sporten en trainen
2. Onderbouwing  
   1. Niek Vink: Tendinopathie
   2. Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Review of Anatomy, Diagnosis and Treatment (2009)
   3. Greater trochanteric pain syndrome: what is this meaning? (2010)
   4. Richtlijn iliotibiaal-bandsyndroom (versie 11 maart 2010). Deze richtlijn is voor klachten bij heup.
      1. ITBS wordt gekenmerkt door inspanningsgebonden pijn ter hoogte van de laterale femurepicondyl met herkenbare palpatiepijn bij klinisch onderzoek
      2. Bij ITBS lijkt er een inflammatoir proces aanwezig in het weefsel onder de ITB. Waarschijnlijk betreft dit vetweefsel maar gezien de verschillende bevindingen is het niet uitgesloten dat er ook een wisselende anatomie is tussen individuen.
      3. Er bestaat geen gouden standaard voor de diagnose ITBS en er is gebrek aan bewijs over de diagnostische waarde (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden) van de verschillende in de praktijk gebruikte lichamelijke testen (test van Noble, Renne, Thomas en Ober).
      4. De werkgroep is van mening dat het niet zinvol is om bij een duidelijk klinisch beeld aanvullende diagnostiek te verrichten. De werkgroep is van mening dat bij twijfel of vermoeden op additionele pathologie een echografisch onderzoek of eventueel een MRI-scan zou kunnen worden overwogen.
      5. De mening van de werkgroep is dat NSAIDs gegeven kunnen worden bij ITBS, om korte termijn verlichting van pijnklachten te realiseren.
      6. Een corticosteroïdeninjectie kan gegeven worden, maar gezien de risico’s is het niet aan te bevelen om dit als eerste behandeling te gebruiken.
      7. De werkgroep is van mening dat het van belang is om bij patiënten met ITBS advies te geven overaanpassing van de trainingsopbouw:
         • Sporten mag in deze fase geen pijnklachten geven of andere inflammatoire symptomen
         • Alternatieve training, bijvoorbeeld zwemmen, schaatsen, of een krachtprogramma, wordt aanbevolen. Vervolgens kan op geleide van pijn worden opgebouwd, binnen de te verwachten tijdslijn.
      8. De werkgroep heeft geconstateerd dat er geen onderbouwing is voor een aanbeveling over schoeisel of inlegzooltjes.
      9. Bij patiënten met ITBS kan een operatieve decompressie worden overwogen na een falend conservatief beleid van minimaal 6 maanden. In de literatuur is hiervoor slechts geringe onderbouwing gevonden. De patiënt dient hier duidelijk over te worden geïnformeerd
      10. Er is zwak bewijs voor het effect van oefentherapie bij patiënten met ITBS..
   5. Minerva, Tijdschrift voor Evidence Based Medicine. Corticosteroïdinfiltraties effectief voor het trochanter major pijnsyndroom? (2012; Volume 11; Nummer 2; Pagina 19 - 20).
      1. Wat is het effect van locale infiltraties met corticosteroïden versus gewone zorg op herstel en pijn van het trochanter major pijnsyndroom bij eerstelijnspatiënten? Conclusie: Het effect op pijnreductie is niet relevant. Op lange termijn: geen bewezen nut 
   6. Boek: Onderzoek en behandeling van de heup H6a (Addendum tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom), Koos van Nugteren
      1. Samenvatting: Laterale heuppijn
         1. Symptomen
            1. symptoom van Trendelenburg* of Duchenne** ,
            2. drukpijn op de trochanter major,
         2. Uit oz kan komen
            1. Mri-opname kan de aandoening wel in beeld brengen: Echter tendinose ook geheel symptoomloos voorkomen! 
            2. Tendinose van heupabductoren
            3. Partiële rupturen
            4. Soms calcificatie in de gedegenereerde pezen. 
            5. Evt bursitis is reactie op de pathologie van de heupabductoren. 
            6. Onderzoek van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht is van groot belang: laterale heuppijn kan ook daardoor veroorzaakt worden
      2. Conservatief-therapeutische mogelijkheden:
         1. Medicatie
         2. Gebruik bij veel klachten een loophulpmiddel
         3. één of slechts enkele corticosteroïdeninjecties in het getroffen gebied
         4. Eventueel een hakverhoging onder het aangedane been.
         5. Evt excentrisch uitgevoerde spierversterkende oefeningen
         6. Als conservatieve behandelingen niet helpen, evt operatieve behandeling: reductie-osteotomie van de trochanter major, de frictie van de tractus iliotibialis over het prominerende deel van de trochanter major.
   7. Boek, onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit, H7. Laterale bekken- en bovenbeenpijn links bij een 43-jarige vrouw, optredend tijdens hardlopen, koos van Nugteren (2012)
      • Samenvatting: Een sportieve 43-jarige vrouw had de gewoonte drie keer per week te gaan joggen.
        • Men vermoedde dat een rugprobleem de oorzaak was; de behandelingen waren dan ook vooral gericht op rompstabiliteit (core stability).
        • Relatieve rust: pijnprovocerende activiteiten voorkomen. Krachttraining kan wel gedaan worden
        • Het doel van oefeningen voor de quadriceps en abductoren is omvangvermeerdering van de onder de tractus gelegen musculatuur zodat de tractus meer naar lateraal komt te liggen, weg van de trochanter en de femurepicondyl
        • Bij hardlopen
          • Geleidelijk de hardlooptraining weer opbouwen na periode rust. Hierbij moet men letten op de looptechniek: voorkomen doorzakken door de heup, voorkomen naar binnen draaien knie %2B heup
          • Bij klachten links aan rechter kant weg lopen
          • Anti pronatie zooltje in schoen (niet te hoog)
          • Beenlengteverschillen corrigeren als deze ontstaan zijn door een eerder opgelopen botfractuur in een been.
   8. Fysiotherapie testen bij deze klacht
      1. Diagnose lastig te stellen. Zie boven bij 2.4.3
      2. Fysiostart: Diagnostische tests heup 
      3. Drukpijn op de trochanter major bij aangedane zijde (andere zijde is niet drukpijnlijk)
      4. Vragenlijst: Lower Extremity Functional Scale (LEFS) en Classificatie van Lindenberg

      5. Provocatietesten:  Noble compressietest / Test van Renne / Obertest / Modified Thomas Test / kracht heup-abductoren en de diepe exorotatoren van de heup / Naviculaire Drop Test / Stepdown Test / Loopanalyse

      6. Medische beeldvorming: echo / mri
   9. Huisarts en wetenschap  NtvG:
      1. Excentrisch oefenen bij peesaandoeningen (2009)        
      2. Trochantair pijnsyndroom: injectie of fysiotherapie? (2018). Voor patiënten met het trochantair pijnsyndroom geniet verwijzing naar een fysiotherapeut voor een specifiek oefenprogramma de voorkeur. Indien dit onvoldoende effect heeft of als patiënten hier niet voor kiezen, kan een glucocorticoïdinjectie overwogen worden.
   10. Zie boek 'onderzoek en behandeling van peesaandoeningen, Koos van Nugteren en Dos Winkel' , 2006, blz 55 en 56)
       • Uit onderzoek komen positieve resultaten t.a.v excentrische oefeningen bij achillespeesklachten, patella peesklachten en extensor carpi radialis brevis (ECRB) peesklachten. Voor andere peesklachten is het advies om excentrische oefeningen te doen, ondanks het feit dat daar geen onderzoeksresultaten voor zijn.
   11. Google scholar: trochantair pijnsyndroom
   12. The Effectiveness of Platelet-Rich Plasma Injections in Gluteal Tendinopathy: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial Comparing a Single Platelet-Rich Plasma Injection With a Single Corticosteroid Injection (2018)
   13. Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. (2018)
       • CONCLUSION: Lack of treatment effect was found with the addition of an exercise program to a comprehensive education on GTPS management. The improved outcomes of the responders in the GLoBE group indicate that there may be a subgroup of patients with a GTPS diagnosis that benefit from a GLoBE intervention program.
   14. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial (2018)
       • Conclusions For gluteal tendinopathy, education plus exercise and corticosteroid injection use resulted in higher rates of patient reported global improvement and lower pain intensity than no treatment at eight weeks. Education plus exercise performed better than corticosteroid injection use. At 52 week follow-up, education plus exercise led to better global improvement than corticosteroid injection use, but no difference in pain intensity. These results support EDX as an effective management approach for gluteal tendinopathy.
   15. Gluteal Tendinopathy: New study is a LEAP forward! (2018)
   16. CME online. Iliotibiale Band Syndroom (ITBS): een ketenproblematiek, dr. M. van der Worp
       1. Het is geen frictie syndroom maar een compressie syndroom
       2. Er is niet sprake van een tendinose maar van een irritatie van de onderliggende structuren
       3. Intrinsieke oorzaken ITFS: vergrote endorotatie heup / vergrote adductie heup / verkorte tensor / verzwakte gluteus maximus, medius en minimus 
       4.  Exentrieke oorzaken ITFS:
          1. Bewijs: training te snel en of te intensief / eerdere harloop blessures / 
          2. Niet echt bewijs: schoenen / ondergrond / hypermobiliteit / q hoek bij vrouwen
       5. Verschijnselen: scherpe pijn thv / zwelling / activiteiten als fietsen, traplopen, hardlopen: herhaalde bewegingen bij 30 graden knie / eerdere blessuren, trainingsopbouw, ondergrond, schoeisel

       6. Behandeling:

          1. Frictie is niet zinvol (nl geen sprake van tendinitis)

          2. Rekken tensor: de iliotibiale band komt niet op rek, maar meer de myogenenstructuren / foamrol:vnl hoog rolen, 2 x p / d, 3 - 5 setjes à 10 - 15 sec. rollen met sp = 20 sec.

          3. Dry needling: evt proberen

          4. Zooltjes anti pronatie (artikel van mcKeon 2015): evt proberen (zie ook oefening anti pronatie op youtube

          5. open- en gesloten krachtoefeningen 

          6. Berg af vermijden

          7. Ontspannen sprintjes (niet in 30 graden hoek lopen) , obouw in afstand en frequentie in 3-4 weken

          8. Stapfreq omhoog en daardoor minder trendelenburg en minder belasting knie /

          9. Operatie als na 1 jaar geen effect therapie

          10. Hardlopen: Chirunning voor tips tav hardlopen: Trainingsschema voor beginnende hardlopers /  Hardloopschema Buist

3. Bij twijfel diagnose denken aan
   1. Rugklachten laag: Ischialgie
   2. Bursitis thv heup: bursitis – als deze tenminste bestaat – moet worden beschouwd als een reactie op de pathologie van de heupabductoren (zie aanvullende informatie 2.4.6)
   3. Heup gewrichtsklachten

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie zinvol is